 |
Виды оперативных вмешательств
|
|
|
|
Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия
Имени Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
конспект лекции для студентов
4 курса лечебного факультета и международного факультета
медицинского образования
К. Лекция 9
Воронеж, 2001 г
Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех больных ЯБ.
Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.
К абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз привратника. К условно-абсолютным - кровотечение и пенетрация. Относительным показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).
Практически, по данным профессора Гордона (институт питания) где условия лечения язвенных больных оптимальные, в хирургическом лечении нуждались около 30% больных, а если учесть, что часть больных была выписана с минимальным улучшением, то он возрастает до 40%. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы. По частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечнососудистых заболеваний (Кузин).
Анатомо - физиологические сведения
В желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/- тело - средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое - из всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная - от чревного ствола в желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная - от собственной печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая - от селезеночной, 4/ правая желудочно-сальниковая - от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии - от селезеночной.
|
|
|
Иннервация - блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция - перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического - объема и характера пищи, физического - воздействие соляной кислоты, гормонального - энтерогастрин и др.
II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода:
1. внепищевой - базальная секреция (при отсутствии раздражения)
2. пищевой, стимулируемый: а/ неврогенная фаза - условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи - воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/ гормональная - под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в / кишечная фаза - длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.
Виды оперативных вмешательств
I. Гастроэнтероанастомоз - соустье между желудком и тощей кишкой, впервые выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование: I/ нейтрализует кислотность (снимает пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение (снимает спазм привратника), 3/ создает покой язве (снимает механический фактор).
Положительные стороны – простота выполнения, легко переносится больными. Отрицательные стороны: 1/ язва остается, возможны все виды осложнения язв, 2/ не создается покоя при высоких язвах, 3/ часто осложняется пептическими язвами гастро – энтеро-анастомоза!!!
|
|
|
По сборной статистике непосредственные результаты при ГЭА хорошие в 75 % случаев, отдаленные - плохие в 50 и более процентах случаев. Виды ГЭА (передний и задний, впереди- и позадиободочный, на длинной петле (с Брауновским анастомозом) и на короткой петле. Чаще всего применяется передний впереди-ободочный на длинной петле или задний, позади-ободочной на короткой петле.
В настоящее время показания к применению ГЭ ограничены.
П. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА - удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим наложением анастомоза культи желудка с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые произведена французом Мерером на собаках еще в 1810 году, в связи с тем, что друг его был болен раком желудка. В прессе операция была запрещена, и названа иронически "грезами молодого Мерера" - этим она была отсрочена на 70 лет. На людях впервые произведена в 1879 году Пеаном при раке желудка, в связи о чем французами резекция желудка часто назы вается операцией Пеана. Больная погибла. С 1881 года резекция начала применяться в клинике Бильрота, где в последующем были разра ботаны обе её модификации - Бильрот-1 и Бильрот-II, но применялась крайне редко, т.к. давала большой процент летальности. При ЯБ резекция была впервые применена в конце 1881 года Ридигером, опубликовавшим работу "Первая резекция желудка при язвенной болезни"; в сноске от редакции ведущим хирургом Зауэрбрухом - "надо надеяться, что и последняя". В России пионером и энтузиастом резекции желудка был С.С. Юдин.
Теоретическое обоснование резекции:
Положительные факторы: I/ удаляется активная часть в смысле выработки желудочного сока - пилорический отдел (снимается пептический фактор - 2-ая фаза секреции, 2/ удаляется сама язва - источник патологической импульсации и возможных осложнений ЯБ, 3/ пересекаются нервные волокна, практи чески производится ваготомия, что улучшает трофику, разрывает "порочный круг", 4/анастомоз, накладываемый в условиях здоровых тканей при пониженной кислотности, не дает пептически язв.
Отрицательные стороны - техническая сложность, особенно при пенетрирующих язвах, тяжелей переносится больными, большая по сравнению с ГЭА летальность, в среднем 2-3% и в настоящее время. Отдаленные результаты хорошие в 92-95% случаях.
|
|
|
Виды резекции: I/ Вильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого, модификация Сержанина. Резекция выключения (на выключение) - при низких дуоденальных, пенетрирующих язвах.
III. Ваготомия - пересечение блуждающих нервов с целью cнять кислотность, уменьшить секрецию (1-ую фазу), начала применяться в 40-х годах, у нас - с 1946 года, особенно в период увлечения нервизмом. С.С. Юдин относился к ней отрицательно, называл эту операцию „шалость Бальзаковского возраста". В 1949 году на конференции в Ленинграде применение ее было признано нецелесообразным, однако в последующем за рубежом, а затем и у нас ее вновь начали применять в виде селективной, суперселективной, селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями - пилоропластикой, антрумэктомией или экономной резекцией. Энтузиастами этой операции были академик М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М. Панцырев и др. Однако изучение отдаленных результатов показало что очень часто встречается после этой операции диарея, дисфагия, гастростаз, демпинг-синдром, а затем и рецидивы язв. Положительной стороной ваготомии является ее относительная безопасность, процент летальных исходов менее 1.
По мнению большинства хирургов в настоящее время резекция при ЯБ является операцией выбора, особенно при локализации язвы в желудке. При технических сложностях (при пенетрирующих язвах напр.) показано применение резекции на выключение. При высокой степени операционного риска при дуоденальных язвах с высокой кислот ностью можно применять ваготомию (стволовую или СПВ)- "когда риск резекции превышает ожидаемый от нее эффект" - П.Н. Напалков).
Необходимо осторожно ставить показания к операции у молодых лиц (до 25 лет), при неосложненных язвах ДПК, ЯБ с невыявленной нишей "без язвы", особенно у неврастеников - именно у них чаще всего отме чаются плохие отдаленные результаты после операции. Подготовка к операции - на практических занятиях.
Вид обезболивания-комбинированный наркоз с ИВЛ.
Доступы - верхняя срединная лапаротомия.
Кормление по Спасокукоцкому – в раннем послеоперационном периоде (в т.ч и во время операции), через назо-гастральный зонд.
Послеоперационное ведение - на практических занятиях.
|
|
|
