 |
Учебная история родов (физиологических)
|
|
|
|
Ф.И.О._____________________________________________Возраст_________
Национальность____________________________________________________
Дата поступления: число____________ час. ____________ мин.
Дата выписки: число____________ час.___________ мин.
Проведено койко-дней___________ (заполняется при выписке)
Кем направлена_____________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Семейное положение: брак зарегистрирован/не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Возраст, профессия, здоровье мужа____________________________________
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы______________
__________________________________________________________________
Аллергические реакции______________________________________________
Посещала женскую консультацию с ________________ нед. бер-ти
Последняя менструация _______________ Первое шевеление______________
ОБМЕННАЯ КАРТА:
Группа крови и резус-принадлежность_________________________________
Титр антител_______________________________________________________
Гемоглобин________________________________________________________
RW - отр.__________________________________________________________
BИЧ – отр._________________________________________________________
Hbs, Hcv – отр._____________________________________________________
Мазок на флору__________________________________________________
Обследование на ТОRСН-инфекции___________________________________
Анализ мочи: плотность_______________ кислая, нейтральная, щелочная (подчеркнуть)
протеинурия___________глюкозурия__________ацетонурия______________
Наличие видимых отёков_____________Общая прибавка в весе___________
УЗИ: в 12-14 нед.___________________________________________________
в 22-24 нед.________________________________________________________
в 30-32 нед.________________________________________________________
Динамика АД по триместрам: I ___________ II___________III_____________
Течение и осложнения настоящей беременности по триместрам:
I_________________________________________________________________
II________________________________________________________________
III_______________________________________________________________
|
|
|
Психопрофилактическая подготовка (проводилась или нет) __________________________________________________________________
Схватки: начало________сила_______ритм_______болезненность__________
Воды отошли__________Качество и количество вод_____________________
Полное открытие______________Начало потуг_________________________
Ребёнок родился: первый___________дата _______час._______мин.
Живой, мёртвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Пол________________, масса (вес) ____________ гр., рост __________ см.
Второй ____________ дата,____________час.,_____________ мин.
Живой, мёртвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Пол________________, масса (вес)_____________ гр., рост __________см.
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (баллов):
первый: на 1 мин. _______________, на 5 мин._________________________
второй: на 1 мин. ________________, на 5 мин._________________________
Профилактика гонобленореи новорожденного произведена (чем) _________________________________________________________________
Послед отделился и выделился: самостоятельно, отделён, удалён рукою (подчеркнуть), применён приём (каким)________________________________, через___________ мин.
Детское место целое, под сомнением__________________________________
Оболочки все, под сомнением________________________________________
Пуповина: длина___________см., обвитие вокруг_______________________,
особенности_______________________________________________________
Кровопотеря в родах ___________________ мл.
Медикаментозное обезболивание: чем_________________________________,
эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)
Продолжительность родов: общая_____________________________________
I пер.______________ II пер._______________ III пер.____________________
Вызов консультантов на роды________________________________________
Анамнез:
Соматический анамнез (заболевания с детства)__________________________
__________________________________________________________________
Инфекционный анамнез_____________________________________________
Гинекологический анамнез: менструация с _________лет,
начало половой жизни с_________лет,
гинекологические заболевания________________________________________
Акушерский анамнез: предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных)
|
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы при поступлении (самочувствие в родах)
Проблемы роженицы при поступлении в роддом
Оценка психологического состояния роженицы, настрой на материнство
__________________________________________________________________
Состояние при поступлении, данные наружного осмотра (подчеркнуть соответствующие данные):
Общий осмотр:
Рост___________ Вес_____________ ТО_________________
Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.
Телосложение правильное__________________________________________
Сознание ясное. Голова не болит____________________________________
Зрение ясное_____________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные, чистые. Сыпь ____________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, умеренно, чрезмерно.
Отёки, пастозность________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс____________ уд. в минуту, ритмичный, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, слабого наполнения, нитевидный, не определяется.
АД на обеих руках: правая _________ мм. рт. ст., левая __________мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные; приглушенные, глухие, шумы не определяются, определяются (где)___________________________________.
Система дыхания:
Дыхание свободное, через нос /затруднено ____________________________
Дыхание в легких везикулярное, хрипы _________________________________________________________________.
Органы пищеварения:
Язык чистый ____________________________стул_____________________
Живот увеличен за счет беременности, Язык ___________________________
Печень и селезенка увеличены/нет ____________________________________
__________________________________________________________________
Мочевыводящая система:
Мочеиспускание свободное, затруднённое, учащенное, не учащенное, безболезненное, болезненное.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон: положительный/отрицательный (с какой стороны) ______________________
__________________________________________________________________.
Матка овоидной формы, увеличена соответственно_____________сроку беременности, возбудима, не возбудима при пальпации, __________________
__________________________________________________________________
Размеры таза: D.Sp._________D.Cr.________D.Tr.________C.Ext.__________
Окружность живота_____________Высота стояния дна матки_____________
Положение плода продольное, косое, поперечное________________________
|
|
|
Предлежание _______________________________________
Предлежащая часть плода: над входом в малый таз, прижата ко входу в м/таз, малым сегментом во входе в м/таз, большим сегментом во входе в м/таз, в полости м/таза, на тазовом дне ________________________________
Сердцебиение плода __________________________уд. в мин., выслушивается __________________________________________________________________
Предполагаемый вес плода __________________________________________
Допустимая кровопотеря в родах (рассчитать) _________________________
Выделения слизистые, сукровичные, кровянистые, скудные, умеренные, обильные.
Диагноз: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прогноз родов ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Течение и наблюдение родов по периодам:
Период раскрытия (I период родов) - заполнить партограмму.
Период изгнания (потужной) (II период родов)
АД_________________________Рs___________________________________
Утеротонические средства (время, доза)_______________________________
Эффективность потуг_______________________________________________
Перинеотомия (эпизиотомия)________________________________________
Родился ребёнок: время_______пол____________вес_______ рост_________
Оценка по шкале Апгар:
| Минута с момента рождения | Число сердце- биения | Дыхание | Мышечный тонус | Цвет кожных покровов | Рефлексы | Общий балл |
| 1 мин. | ||||||
| 5 мин. |
Профилактика гонобленореи (время, р-р)______________________________
Видимые пороки развития___________________________________________
Приложен к груди матери (время) _________________________________________
Последовый период (III период родов)
Катетеризация мочевого пузыря (время)________________________________
Положительные признаки отделения плаценты (время)___________________
Самопроизвольно выделился послед (время)____________________________
Целостность долей______________________, оболочек___________________
Плацента: размером _________________________________________________
|
|
|
Наружные способы выделения последа (применялись или нет)
_________________________________ __________________________(какие)
Кровопотеря в родах (объём) ________________________________________
Ранний послеродовый период (2 часа после родо)
Состояние ________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________
ТО___________________________
Дыхание ____________________ ЧДД ________________________
АД ___________________________ Пульс ____________________
Матка________________________ на __________________________
Мочеиспускание ___________________________________________
Осмотр мягких родовых путей (наличие травм, ушивание разрывов)_______
__________________________________________________________________
Съёмные швы на промежности (количество)____________________________
Общая кровопотеря в родах (объём)___________________________________
Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя» (время)_________
|
|
|
