 |
Учебная история родов (физиологических, патологических)
|
|
|
|
Ф.И.О.________________________________________ Возраст_________ лет
Дата поступления: число____________ час. ____________ мин.___________
Дата выписки: число____________ час.___________ мин.________________
Проведено койко-дней___________ (заполняется при выписке)
Кем направлена_____________________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы______________
__________________________________________________________________Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)
Возраст, профессия, здоровье мужа____________________________________
Данные обменной карты:
Посещала женскую консультацию с ________________ нед. бер-ти
Последняя менструация _______________ Первое шевеление______________
Группа крови и резус-принадлежность_________________________________
Титр антител_______________________________________________________
Анализ крови клинический (последний): гемоглобин ____, СОЭ _______, тромбоциты _________, свёртываемость крови по Дуке ______________, гематокрит ____________, лейкоциты __________________.
Анализ мочи (последний): плотность _____________, реакция мочи: кислая, нейтральная, щелочная (подчеркнуть), протеинурия _____________________, глюкозурия __________, ацетонурия ______________.
RW - отр. __________________________________________________________
BИЧ – отр._________________________________________________________
Hbs, Hcv – отр._____________________________________________________
Мазки на гонорею__________________________________________________
Обследование на ТОRСН-инфекции___________________________________
Наличие видимых отёков _____________Общая прибавка в весе___________
УЗИ: в 12-14 нед.___________________________________________________
в 16-18 нед.________________________________________________________
в 22-24 нед.________________________________________________________
в 30-32 нед.________________________________________________________
Динамика АД по триместрам беременности:
I ___________ II___________III_____________
Течение и осложнения настоящей беременности по триместрам:
|
|
|
I_________________________________________________________________
II________________________________________________________________
III_______________________________________________________________
Психопрофилактическая подготовка__________________________________
Анамнез:
Соматический анамнез (заболевания с детства)__________________________
__________________________________________________________________
Инфекционный анамнез_____________________________________________
Аллергические реакции _____________________________________________
Наследственность __________________________________________________
Гинекологический анамнез: менструация с _________лет, по ________ дней, через ________ дней, (без)болезненные______________________________
Начало половой жизни с _________ лет.
Гинекологические заболевания________________________________________
Акушерский анамнез: предыдущие беременности (паритет), чем закончились, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных, сколько детей живых________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Жалобы при поступлении (самочувствие в родах)________________________
Проблемы роженицы при поступлении в роддом_________________________
Оценка психологического состояния роженицы, настрой на материнство____
__________________________________________________________________
Состояние при поступлении, данные наружного осмотра (подчеркнуть соответствующие данные или дописать):
Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.
Телосложение правильное__________________________________________
Сознание ясное. Голова не болит____________________________________
Зрение ясное_____________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, бледные, чистые. Сыпь ____________________________________________________
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, умеренно, чрезмерно.
Отёки, пастозность________________________________________________
Пульс____________ уд. в минуту, ритмичный, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжён, слабого наполнения, нитевидный, не определяется.
АД на обеих руках: правая _________ мм. рт. ст., левая __________мм. рт. ст.
|
|
|
Тоны сердца ясные, ритмичные; приглушенные, глухие, шумы не определяются, определяются (где)___________________________________.
Дыхание везикулярное, хрипы ______________________________________.
Органы пищеварения______________________________________________
Язык чистый ____________________________стул_____________________
Живот напряжён, мягкий, вздут, не вздут, безболезненный, болезненный___
__________________________________________________________________
Мочевыделительная система _______________ Мочеиспускание свободное, затруднённое, учащенное, не учащенное, безболезненное, болезненное.
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон, положительный.
Рост___________ Вес_____________ ТО_________________
Размеры таза: D.Sp._________D.Cr.________D.Tr.________C.Ext.__________
Окружность живота ___________ Высота стояния дна матки _____________
Матка овоидной формы __________________________________, увеличена соответственно ___________сроку беременности, возбудима, не возбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, болезненна (где)___________
Патологические выбухания___________________________________________
Положение плода продольное, косое, поперечное________________________
Предлежание головное, тазовое_______________________________________
Предлежащая часть плода над входом в малый таз, прижата ко входу в м/таз, малым сегментом во входе в м/таз, большим сегментом во входе в м/таз, в полости м/таза.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, глухое ________________ уд. в мин., выслушивается на уровне пупка, выше, ниже, слева, справа.
Выделения слизистые, сукровичные, кровянистые, скудные, умеренные, обильные.
Предполагаемый вес плода (по Рудакову и данным УЗИ)
Схватки: начало (дата, время)__________, сила__________________________
ритм_______________________болезненность__________________________
Воды отошли (дата, время)___________________________________________
Качество и количество вод___________________________________________
Диагноз акушерки при поступлении:________________________________ __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прогноз родов акушерки __________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Течение и наблюдение родов по периодам (партограмма):
Медикаментозное обезболивание в родах: чем _________________________,
|
|
|
эффект полный, частичный, без эффекта (подчеркнуть)
Полное открытие (дата, время)_______________________________________
Начало потуг (дата, время)___________________________________________ Ребёнок родился: первый:
дата ___________ час. _________ мин. ____________ пол _______________ масса (вес)_____________гр., рост __________________ см.
Живой, мёртвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар:
| Минута с момента рождения | Число сердце- биения | Дыхание | Мышечный тонус | Цвет кожных покровов | Рефлексы | Общий балл |
| 1 мин. | ||||||
| 5 мин. |
Профилактика гонобленореи (время, чем)______________________________
Видимые пороки развития___________________________________________
Приложен к груди матери (время) _________________________________________
Второй:
дата,__________ час. ___________, мин. __________, пол _______________,
масса (вес)_____________ гр., рост __________ см.
Живой, мёртвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар (баллов):
| Минута с момента рождения | Число сердце- биения | Дыхание | Мышечный тонус | Цвет кожных покровов | Рефлексы | Общий балл |
| 1 мин. | ||||||
| 5 мин. |
Профилактика гонобленореи (время, чем)______________________________
Видимые пороки развития___________________________________________
Приложен к груди матери (время) _________________________________________
Катетеризация мочевого пузыря (время)________________________________
Положительные признаки отделения плаценты (время)___________________
Послед отделился и выделился: самостоятельно, отделён, удалён рукою (подчеркнуть), применён приём (кого)________________________________, через___________ мин.
Детское место целое, под сомнением__________________________________
Оболочки все, под сомнением________________________________________
Пуповина первого ребёнка: длина ___________ см., обвитие вокруг шеи, туловища, конечностей (подчеркнуть)_________________________________,
особенности_______________________________________________________
Пуповина второго ребёнка: длина ___________ см., обвитие вокруг шеи, туловища, конечностей (подчеркнуть)_________________________________,
особенности_______________________________________________________
|
|
|
Кровопотеря в родах ___________________ мл.
Продолжительность родов: общая_ _____________________ и по периодам:
I пер.______________ II пер._______________ III пер.____________________
Вызов консультантов на роды (анестезиолог, травматолог, терапевт, проктолог и др.)____________________________________________________
Ранний послеродовый период:
Медикаментозное обезболивание, чем:________________________________
Осмотр мягких родовых путей (наличие травм, ушивание разрывов)_______
__________________________________________________________________
Съёмные швы на промежности (количество)____________________________
Общая кровопотеря (объём)___________________________________
Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя» (время)__________
Поздний послеродовый период (первые сутки):
Состояние_________________________________________________________
Жалобы___________________________________________________________
АД______________Рs__________________ТО___________________________
Молочные железы ________________________, соски ___________________,
отделяемое из сосков _______________________________________________
Тонус матки ______________________________________________________
Выделения из половых путей ________________________________________
Физиологические отправления _______________________________________
Рекомендации акушерки по проблемам первых суток __________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В последующие сутки послеродового периода:
|
|
|
