 |
Результаты дополнительных методов обследования
|
|
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра педиатрии с курсом ФПК и ППС
Заведующий кафедрой: профессор,
Д.м.н. Г.И. Выходцева
Преподаватель: Даулетова Я.А.
Куратор: ст. 434 гр. Типикин В.Н.
История болезни
Пациент: К.М.А.
Клинический диагноз: Обструктивный бронхит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести, рецидивирующее течение
Срок курации: 23.03.17-27.03.17.
Барнаул 2017
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 22.03.2017 г. 12:06
Дата курации: 23.03.17.
Отделение: Эндокринологическое для детей
палата № 4
Виды транспортировки в отделение: самостоятельно
1. ФИО: К.М.А.
2. Пол – муж.
3. Возраст: 7 лет
4. Дата рождения: 31.05.2009
5. Постоянное место жительства: Алтайский кр., Барнаул г., Молодежная ул.
6. Школа - 1 кл.
7. Кем направлен больной – КГБУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница»
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: в плановом порядке позднее 24-х часов.
9. Диагноз направившего учреждения: Астма с преобладанием аллергического компонента.
10. Диагноз при поступлении: Астма с преобладанием аллергического компонента.
11. Диагноз клинический и дата его установления: Обструктивный бронхит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести, рецидивирующее течение, 25.03.17 год.
12. Госпитализирован в данном году по поводу заболевания: первично
II. КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Жалобы:
1. Жалобы при поступлении: на приступообразный частый сухой кашель, периодическую одышку с хрипами, частые респираторные заболевания.
|
|
|
2. На день курации: редкий сухой кашель.
Анамнез заболевания: В возрасте 2-3 лет перенес 3 пневмонии с/доли справа и 3 обструктивных бронхита, затем после иммунизации вакциной пневмо 32, болел редко. ДДУ не посещал. С осени 20016 года, когда пошел в 1 класс, возобновились частые респираторные заболевания: в октябре перенес пневмонию в с/доле правого легкого, с декабря 2016 по февраль 2017 – 3 раза обструктивные бронхиты. В лечении получали неоднократно курсы антибактериальной терапии, эпизодически – ингаляционные бронхолитики и ИГКС
Заключение: Частые респираторные заболевания, обострения бронхитов.. Синдром бронхиальной обструкции у ребенка носит приходящий характер, появляется при вдыхании холодного воздуха, провоцируется вирусной инфекцией.
Анамнез жизни:
От 1 беременности, протекавшей на фоне анемии, гестоза легкой степени тяжести. Роды 1 в срок 40 нед., без осложнений. Вес при рождении 24500 г., рост 54 см. Грудное вскармливание до 10 мес.
Раннее физическое и психомоторное развитие без особенностей. Привит по возрасту. Перенесенные заболевания ОРВИ 3-4 раза в год. Травм и операций не было. Препараты крови не переливались. Аллергический анамнез: не отягощен.
Заключение: Частые заболевание ОРВИ
Эпидемический анамнез:
Туберкулез, венерические заболевания, гепатит в семье отрицают. Наследственность по бронхолегочным заболеваниям не отягощена. Эпидемиологического окружение чистое.
Заключение: Ребенок поступает в эндокринологическое отделение для детей (пульмонологический профиль) для обследования, лечения и решения вопроса бронхоскопии с диагностической целью.
Объективный статус:
Дата курации 23.03.17.
ЧСС 74 уд/мин
ЧД 18 в мин
АД 95/55 мм.рт.ст.
t 36,6 о С
Вес: 22 кг
Рост: 129 см.
Состояние по заболевание средней степени тяжести за счет бронхолегочного синдрома. Самочувствие не страдает. При осмотре ребенок спокоен, идет на контакт. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. По физическому развитию соответствует возрасту.
|
|
|
Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, сыпи нет. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дужки и задняя стенка ротоглотки не гиперемированы. Миндалины не увеличены. Язык влажный, чистый, без налета.
Периферические лимфоузлы пальпируются – тонзилярные, передние шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, единичные до 1 см в диаметре, симметричные, эластичные, безболезненные, подвижные.
Костно-мышечная система без видимой патологии. Сила и тонус мышц соответствуют возрасту.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Над легкими перкуторно звук ясный легочной, аускультативно – дыхание жесткое, выдох не удлинен, хрипов нет. Границы легких в пределах возрастных норм.
Границы сердца соответствую возрасту, сердечные тоны ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются. Пульс удовлетворительного наполнения, твердый, симметричный на обеих руках.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*7*8 см. Селезенка не пальпируется, размеры 8*4 см. Стул регулярный, оформленный. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Учитывая жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, а также данные осмотра можно выставить следующее заключение: У ребенка поражена дыхательная система. Обструктивный бронхит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести, рецидивирующее течение.
Исключить врожденный порок развития бронхов.
План обследования:
1. Общий (клинический) анализ крови развернутый;
2. Кровь на RW;
3. Общий анализ мочи;
4. Кал, соскоп на я/гл.;
5. Анализ крови биохимический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин, К, Na, билирубин и фракции);
6. Кровь на IgE общий и специфические;
7. Определение времени свертывания, длительности кровотечения;
8. Определение группы крови и Rh-фактора;
9. Мазок из зева и носа на микрофлору, грибы, чувствительность к АБП;
|
|
|
10. Рентгенография ОГП; МСКТ ОГП
11. ЭКГ, ЭХОКГ;
12. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
13. Консультация ЛОР-врача.
14. Спироанализатор
Учитывая анамнез, течение и клинические проявления заболевания, нельзя исключать врожденный порок развития бронхиального дерева, показано проведение бронхоскопии с диагностической целью.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата курации 24.03.17
ЧСС 70 уд/мин
ЧД 20 в мин.
АД 90/50 мм.рт.ст
t 36,6
Состояние средней тяжести по основному заболеванию. Самочувствие не нарушено. Не температурит. Кашель редкий, сухой. При осмотре кожные покровы чистые. Носовое дыхание свободное. Видимые слизистые обычной окраски, чистые. Над легкими дыхание проводится по всем полям, умеренно ослаблено, выдох не удлинен, хрипов нет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рентгенография грудной клетки от 23.03.17
Заключение: Легочной рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Гиперволемия в малом круге кровообращения умеренно выражена.
2. Общий (клинический) анализ крови развернутый от 23.03.17
WBC – 6,69x10^9 /L
RBC – 4,47x10^12/L
HGB – 131 g/L
PLT – 191x10^9 /L
CОЭ – 4 мм
3. ЭХОКГ от 20.03.17
Заключение: Небольшое увеличение левого желудочка и левого предсердия. Показатели сократимости левого желудочка в пределах нормы, ФВ 67 %. Сегментарное пролабирование створок трикуспидального клапана легкой степени. Минимальная – небольшая трикуспидальная регургитация. Минимальная митральная регургитация. Ложные хорды левого желудочка. ЧСС 58-77 4уд/мин (аритмия).
МСКТ ОГП от 30.11.16.
Заключение: признаки диффузного деформирующего бронхита. Дегенеративно-дистрофические изменения паренхимы легких и стенок бронхов.
Спироанализатор от 05.12.16.
Заключение: Первый тест: ЖЕЛ на нижней границе нормы, значительные нарушения проходимости дыхательных путей. Второй тест: ЖЕЛ в пределах нормы, значительные нарушения проходимости дыхательных путей. При исследовании динамики отмечается незначительное улучшение проходимости дыхательных путей, повышения ЖЕЛ.
|
|
|
Дифференциальный диагноз:
При туберкулезе преобладают симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, потливость, повышение температуры тела), в отличие от обструктивного бронхита, при котором на первый план выходят такие симптомы как кашель и одышка. При туберкулезе характерно кровохарканье, тогда как гной в мокроте отсутствует. Исследование мокроты позволяет выделить из нее палочку Коха, что является патогномоничным для туберкулеза.
Рак бронха характеризуется сильным кашлем с болями в грудной клетке, тогда как признаки гнойного воспаления могут отсутствовать. Характерно похудание и слабость. Верифицировать диагноз позволяет проведение бронхоскопии с биопсией.
|
|
|
