 |
Лабораторные и инструментальные данные
|
|
|
|
Основное заболевание: Катаракта зрелая, осложненная левого глаза (оперированная 06.12.2016г.). Катаракта начальная, осложненная правого глаза.
Осложнения основного заболевания: Нет.
Сопутствующие заболевания: Анемия железодефицитная, легкой степени.
Куратор: студентка 5 курса
505А группы
лечебного факультета
Горохова А.Н.
Ставрополь 2016
Паспортная часть:
Ф.И.О. больного: Аненьева Елена Михайловна
Возраст больного: 67 лет
Место жительства: г.Ставрополь ул. Орджоникидзе д.10
Образование: среднее- специальное
Профессия: пенсионерка
Жалобы больной:
Жалобы на слезотечение, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), затруднение при размыкании век левого глаза, ощущение инородного тела за верхним веком на левом глазу.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
Считает себя больной с 2015 года, возникли слезотечение, светобоязнь. Потом присоединились такие симптомы как затруднение при размыкании век правого глаза, ощущение инородного тела за верхним веком на правом глазу. По поводу данных жалоб больная обратилась в офтальмологическое отделение больницы по месту жительства.
Anamnesis vitae
Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания.
Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
|
|
|
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/60.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.
Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
|
|
|
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Status localis
Обоснование офтальмологического статуса
| Левый глаз | Правый глаз | |
| Острота зрения | VIS OD ax =1.0 | VIS OS pr. Certa |
| Веки | Без особенностей | Без особенностей |
| Слезный аппарат | Без патологии | Без патологии |
| Конъюктива | Чистая, розовая | Чистая, розовая |
| Движения глазного яблока | В полном объеме | В полном объеме |
| Роговица | Прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена | Прозрачная, поверхность гладкая, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена |
| Передняя камера | Средней глубины, влага прозрачная. | Средней глубины, влага прозрачная. |
| Радужная оболочка | Без особенностей | Без особенностей |
| Зрачок | Правильной формы =3 мм, реакция на свет живая. | Правильной формы =3 мм, реакция на свет живая. |
| Хрусталик | Начальные помутнения | Диффузно – мутный, Глублежащие отделы не видны |
| Стекловидное тело | УЗИ: плавающие помутнения | УЗИ: плавающие помутнения |
| Глазное дно | ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды сужены. | Не офтальмоскопируется. |
| ВГД | 22 мм рт. ст. | 21 мм рт. ст. |
План обследования и лечения
1.Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Консультация терапевтом
5. Консультация анестезиологом
6. ЭКГ
Лабораторные и инструментальные данные
Общий анализ крови (5.12.16)
Гемоглобин. 146 г/л
Лейкоциты.. 4,8∙109/л
СОЭ........ 14 мм/ч
Общий анализ мочи (5.12.16)
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1015
Белок - отрицательно
Сахар отрицательно
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – отсутствуют
Лейкоциты – единичные в поле зрения
Эпителий 0-1 в поле зрения
Биохимический анализ крови (5.12.16)
Общий белок - 89,6 гр/л
Билирубин общий – 10,0
Тимоловая проба – 9
Сахар –3,8 ммоль/л
Протромбиновый индекс – 110%
|
|
|
ЭКГ (6.12.16)
Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков.
Флюорография органов грудной полости (6.12.16)
В легких патологических изменений нет.
Визометрия на момент до операции
ОD ax =0.7 H k
OS pr/ Certa
Обоснование диагноза
В пользу диагноза «Зрелая катаракта левого глаза» говорят такие факты как:
· Пожилой возраст пациента
OS:
· Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение «пелены перед глазами»;
· Снижение остроты зрения до 0,3, неподдающееся коррекции;
· Наличие серого рефлекса с глазного дна;
· Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии;
Дифференциальный диагноз
Зрелую катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данного заболевания характерны следующие симптомы:
· Пожилой возраст пациентов;
· Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания;
· Прогрессирующее снижение зрение;
Лечение.
I Консервативное лечение.
1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты
a. Офтан-катахром
b. Квинакс
c. Тауфон
d. Витоидиоль.
2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е.
II Хирургическое лечение.
1. Экстракапсулярная экстракция катаракты
2. Интракапсулярная экстракция катаракты.
3. Факоэмульсификация
После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы:
1. Очковая коррекция
2. Коррекция контактными линзами
3. Имплантация искусственного хрусталика
Протокол операции
Описание операции
ОS: УЗ ФЭ+ИОЛ
Коньюктевальная полость промыта раствором фурацилина 1: 5000.Операционное поле 2х кратно обработано 0,5спиртовым раствором хлоргексидина.
Анестезия: раствор Алкаина в инстилляциях. Выполнен тонннельный разрез роговицы одноразовым ножом 2.2 мм в верхне-наружном квадрате. В переднюю кмеру введины стандартный вискоэластик для защиты эндотелия и плотный вискоэластик для фиксации капсулы хрусталика. Капсулорексис. Парацентез роговицы в нижне –височном и верхне носовом сегменте. Гидродиссекция и гидроделинеация. Ядро эмульсифицировано. Остатки хрусталиковых масс аспирированы. В капсульную сумку имплантирована заднекамерная ИОЛ. Остатки вискоэластика вымыты. Гидрозамки. Р-р цефатаксима 0.15 мл + дексаметазона 0.4 % 0.15 мл под конъюнктиву. Монокулярная повязка.
|
|
|
Диагноз: Катаракта зрелая осложненная левого глаза.
Дневник 09.12.16
Состояние глаза
Состояние удовлетворительное. Глаз спокоен; отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD=1.0 не корригируется, vis OS=0,8.
Прогноз:
При активном лечении прогноз благоприятный, рассасывание инфильтрата. Характерно рецидивирующее течение, с частотой обострения примерно раз в 6 лет.
Рекомендации:
Избегать переохлаждений. Во время эпидемических вспышек ОРВИ принимать меры профилактики.
Литература
1.Офтальмология: Учебник Под ред. Е.И. Сидоренко. – М.: ГЭОТАР - МЕД, 2007.
2.Офтальмология: Учебник Под ред. Е.А. Егорова. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2010.
3.Электронно-библиотечная система «Консультант студента»
4.Атлас по офтальмологии Олвэрд У.Л.М., Лонгмуа Р.А.: Пер. с английского Н.Е. Морозовой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 120с.
|
|
|
