 |
III. История жизни больного ребёнка
|
|
|
|
II. Жалобы больного ребёнка (на день курации)
Жалобы больного на жажду, сухость во рту, сухость кожных покровов, частое мочеиспускание, боль в ногах на фоне высоких сахаров(«сводит ноги»).
III. История жизни больного ребёнка
1.Здоровье родителей и ближайших родственников.
Мама: Умылина Елена Владимировна,44 года. Здорова. Хронических заболеваний нет. Работает на хлеб. заводе. Количество предшествующих беременностей-0.
Папа: Умылин Сергей Анатольевич, 46 лет. Здоров. В детстве перенёс вирусный гепатит А. Работает на хлеб. заводе водителем.
Братьев, сестёр нет.
Наследственных, семейных и хронических заболеваний у родственников нет.
2. Внутриутробный период.
Внутриутробный период не отягощен. Течение беременности без особенностей. Ребёнок родился от I беременности, I родов кесаревым течением на сроке беременности 41 недель с весом 3200г и ростом 52 см.
3. Период новорожденности.
Родился доношенный. Закричал сразу. Афиксии, родовых травм не было. Убыль массы тела составила 6% от массы тела (225 г), на 8 день вес ребёнка восстановился. Пуповина отпала на 5ый день. Длительность пребывания в родильном отделении-7 дней.
4. Вскармливание.
Первое прикладывание груди- на первые сутки. Сосание активное. Ребёнок до 2х лет находился на естественном вскармливание. Первый прикорм в 6 месяцев.
5. Перенесённые заболевания.
ОРВИ, грипп, ветряная оспа.
6. Аллергологический анамнез.
Не отягощён
7. Прививочный анамнез.
Вакцинирован по возрасту.
8. Эпидемиологический анамнез.
Контакт с инфекционными больными отрицает. В течении последнего года никуда не выезжал. Гемотрансфузий в течении жизни не получал.
9. Социальный анамнез.
Проживают в собственной квартире втроём. Жилищно-бытовые условия хорошие. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Режим дня, продолжительность сна и т.д. соблюдаются. Самоконтролю обучен, дневник самоконтроля не ведёт, диету соблюдает не всегда.
|
|
|
IV. История настоящего заболевания:
Болен сахарным диабетом в течении 4 лет, 6 месяцев. Впервые обратился к врачу в 13 лет по поводу резкой потери веса – 5 кг за пол года. Жаловался также на жажду, сухость во рту, слабость, вялость, апатию, значительную утомляемость после легкой физической нагрузки, сильное потоотделение. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови – уровень глюкозы 17 ммоль/л. Больной госпитализирован, проведен курс инсулинотерапии. Чувствовал себя удовлетворительно, ходил на учёбу, самостоятельно применял препараты инсулина – шприц ручка. Ежегодно лечится стационарно, последняя госпитализация 20.07.11 – 28.07.11. В настоящий момент доза инсулина ех 0.54 ед/кг.
V. Настоящее состояние больного:
Общее состояние больного тяжёлое по заболеванию. Т – 36.6 С, положение в постели активное. Питание умеренно повышено.
Физическое развитие.
Масса тела 63 кг. Рост 183 см. Телосложение правильное, астенический тип конституции.
Кожные покровы.
Цвет бледно-розовый. Кожные покровы сухие, чистые. Симптом щипка и жгута отрицательные. Ногти и волосы в норме. Дермографизм красный, ранний (появляется в течение 5 секунд), стойкий (исчезает через 4 минуты).
Подкожный жировой слой.
Развитие подкожного жирового слоя умеренное. Распределение равномерное. Места наибольшего отложения жира на животе, бёдрах, на щеках. Толщина складки на животе-2см, под лопаткой-1см, под ключицей-1см. Сумма-4см. Отёков не выявлено.
Видимые слизистые оболочки.
Зева и нёбо не гиперемирован. Слизистые губ, носа, глаз бледно-красного цвета, без поражений. Конъюнктива не гиперемирована, без налёта. Миндалины не выходят за пределы дужек, без налёта, без гиперемии. Язык чистый, не обложен, бледно-розового цвета, сосочки контурируются.
|
|
|
Лимфатические узлы.
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система.
Степень развития нормальная. Тонус нормальный. Болезненности при ощупывании мышц нет. Сила мышц соответствует возрасту.
Костно-суставная система.
Деформации, искривления, размягчения костей не выявлено. Искривления позвоночника нет. Рахитических изменений нет. Форма грудной клетки нормальная. Эпигастральный угол 80 градусов. Болезненности при поколачивании и пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвоночника нет. Конфигурация суставов - нормальная. Гиперемии кожи и местное повышение температуры в области суставов нет. Объём активных и пассивных движений полный, свободный.
Система дыхания.
Голос нормальный, с носовым оттенком. Дыхание через нос резко затруднено. Отделяемого из носа не наблюдается. При осмотре грудной клетки асимметрии не выявлено. Ширина межрёберных промежутков 1см. Положение лопаток - нормальное прилегание. Симметричность движения грудной клетки при дыхании - равномерное движение. Тип дыхания - брюшной. Характер дыхания - свободный. Глубина и ритм дыхания - глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту-20. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Сравнительная перкуссия-звук одинаковый с обеих сторон. Данные топографической перкуссии: границы лёгнких в пределах нормы. Подвижность лёгких- 2 см. Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова отрицательные.
Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония: разговорная речь ясно не выслушивается, симптом д”Эспина отрицательный.
Система кровообращения.
При осмотре и ощупывании сердечной области выпячиваний в области сердца не выявлено, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок- пальпируется в 5ом межреберье, относительно средней ключичной линии, составляет 1.5 см, положительный, локализованный.
Перкуссия сердца: Границы абсолютной и относительной тупости сердца в пределах нормы.Ширина сосудистого пучка- 3 см.
|
|
|
Аускультация: при выслушивании, тоны ясные, ритмичные, изменение тембра нет.
Исследование артерий: пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный, с частотой 80 ударов в минуту, не напряжённый.
Состояние шейных вен: набухания и видимой пульсации нет.
Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы нежно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений и трещин. Полость рта без особенностей. Язык бледно-красного цвета, влажный, не обложен, сосочки хорошо контурированы. Отпечатков зубов, трещин, язв, отклонений в сторону нет. Слизистая зева не гиперемирована. Слизистая глотки без особенностей.
Живот Правильной конфигурации, состояние и пупочного кольца в норме, подкожные вены не контурируют, грыж нет. Перистальтическая активность в норме. Мышцы не напряжены.
Сигмовидная кишка, цилиндрической формы, пальпируется в левой подвздошной области, эластическая, безболезненная, не урчит. Слепая кишка, пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, расширяется к низу, эластическая, безболезненная, урчит. Поперечно-ободочная кишка, пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, эластическая, подвижная, безболезненная. Перкуссия живота признаков асцита не выявила. Симптомы Менделя, Мейо-Робсона, Шоффара, Кача отрицательные.
Печень:
Размеры печени
| Среднеключичный | 7см |
| Срединный | 6см |
| Косой | 5см |
Пальпация печени по Образцову: край печени не выступает за пределы рёберных дуг. Край печени острый, тонкий, эластичный, гладкий, безболезненный.
Селезёнка:
Селезёнка не пальпируется. При перкуссии поперечник 5см, длинник 7см. Безболезненна.
Стул оформлен, светло-коричневый, запах обычный, без патологических примесей.
Система мочеобразования и мочевыделения.
Выпячивания над лоном, болезненность при пальпации и перкуссии в области мочевого пузыря нет. Почки не прощупываются. Симптом Пастернадского отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек обеих пар, с обеих сторон безболезненна.
|
|
|
Мочеиспускание до 15 раз в сутки, болевых ощущений при мочеиспускании не испытывает, затруднения мочеиспускания нет.
Нервная система.
Сознание ясное. Общителен с окружающими. Речь не изменена. Сон 8-9 часов, монофазный.
Черепно-мозговые нервы.
Различает запахи (запах ментола, апельсина), вкусы(кислое, сладкое, солёное). Органы зрения: глазные щели одинаковы с обеих сторон, подвижность глазных яблок безболезненна, в полном объёме, симметрична.. Косоглазия, двоения, нистагма нет. Зрачки круглые 3 мм в диаметре, реакция на свет положительная. Слышит шёпотную речь на расстоянии 6 м. Мимическая мускулатура без патологии, глотание, движение языка не нарушено. Речь, чтение, письмо не нарушены.
Походка больного обычная.Координация движений не нарушена.В позе Ромберга устойчив.
Состояние вегетативной нервной системы:
Дермографизм: в начале белый не стойкий (5 секунд), далее розовый, стойкий (исчезает через 4 минуты).
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
Половая формула: Ах – III, P – III; Testis – 16\16мл; Penis – 11см.
VI. Предварительный диагноз:
Сахарный диабет 1го типа, субкомпенсированный. Тяжёлой степени тяжести. Диабетическая ретинопатия, полинейропатия.
VII. План обследования:
1.Гликемический профиль
3.ОАК с лейкоформулой
4.Суточная моча на белок, сахар
5. Биохимия крови
6.Клиренс по эндогенному креатинину
7.Электролиты, КЩС
8.ЭКГ
9.УЗИ ГЛС+почки
10. Контроль пульса, А/Д, температуры
11. Гликированный гемоглобин
12. Консультация офтальмолога
13. Консультация невропатолога
VIII. Дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови 14.11.11:
Эритроциты- 5.15х1012/л
Hb-154 г/л
Гематокрит – 42.1%
Ц.П. - 0.82
Тромбоциты – 147х109/л
СОЭ – 4мм/ч
Лейкоциты – 2.9х109 /л
Палочки – 0.3%
Сегменты- 49.4%
Эозинофилы- 3.4%
Моноциты- 9.2%
Лимфоциты-37.7%
Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитопения. Консультация с гематологом.
2. Суточная моча на белок, сахар 14.11.11:
Сахар - 56 ммоль/л
Белок – отр
Заключение: глюкозурия
3.Гликемический профиль15.11.11:
12.00 – 4.1 ммоль/л
14.00 – 7.36 ммоль/л
18.00 – 6.05 ммоль/л
21.00 – 8.36 ммоль/л
3.00 – 3.08 ммоль/л
6.00 – 6.8 ммоль/л
5. Контроль пульса, А/Д, температуры
| Дата | Пульс | АД | Темп. |
| 12.11.11 7:00 | 110/70 | 36.0 | |
| 10:00 | 36.1 | ||
| 13:00 | 36.0 | ||
| 16.00 | 36.4 | ||
| 19.00 | 36.2 | ||
| 13.11.117:00 | 110/70 | 36.3 | |
| 10:00 | 36.2 | ||
| 13:00 | 36.4 | ||
| 16.00 | 36.3 | ||
| 19.00 | 36.3 | ||
| 14.11.117:00 | 120/80 | 36.5 | |
| 10:00 | 36.2 | ||
| 13:00 | 36.4 | ||
| 16.00 | 36.1 | ||
| 19.00 | 36.3 |
6. Электролиты, КЩС 14.11.11
рН – 7.398(n)
рСО2 – 50.3 (повыш) мм.рт.ст
рО2 – 35.7 (сниж) мм.рт.ст
НСО3асt - 26.2 (n) ммоль\л
HCO3 std – 23.3 (n) ммоль\л
|
|
|
Na+ - 143.8(n) ммоль\л
K+ - 3.76(n) ммоль\л
Cl- - 96 (Сниж) ммоль\л
Са2+ - 1.247 ммоль/л
Заключение: гиперкапния, гипоксия, снижение уровня ионов хлора.
7. Гликированный гемоглобин 14.11.11 - 8.4% (n - <6.5)
8.Биохимия крови:
Общий белок – 87.6 г/л
Bi общий – 6.4 мкмоль/л
ALT/AST – 10/18 ед/л
Холестерин – 4.03 ммоль/л
В-липопротеиды – 233мг%
Мочевина – 4.97ммоль/л
Клиренс: крови – 65 млмоль/л
Мочи – 441ммоль/сут
Клубочковая фильтрация – 44 мл/мин
Канальцевая фильтрация – 98.3%
Сут.диурез – 1000
Мин.диурез – 0.69
ХЛНП – 2.33
ХЛВП – 1.13
Са/Р – 2.39/0.93 ммоль/л
Альбумины – 34.41г/л
Триглицериды – 0.53 ммоль/л
Заключение: биохимический анализ в пределах нормы.
9.ЭКГ:
Синусовый ритм, Чсс – 75 в мин, ЭОС – вертикальное положение.
10. УЗИ ГЛС+почки
Расположение почек в горизонтальном положении обычное слева и справа, физиологическое.
Признаки нарушения уродинамики: нет
Подвижность почек при дыхании: не ограничена, паранефральные области без особенностей.
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без патологии.
11. Консультация невропатолога:
Нарушение чувствительности по полиневротическому типу.
12. Консультация офтальмолога
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. MZ – патологии не выявлено.Заключение: диабетическая ангиопатия сосудов сетчатки.
13. Консультация сосудистого хирурга:
На момент осмотра данных за сосудистую патологию не выявлено.
IX.Дифференциальный диагноз:
Так как жалобы и симптомы заболевания у данного больного имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза.
Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:
Ø несахарный диабет;
Ø почечная глюкозурия;
1. Несахарный диабет. Характерны жажда и полиурия. Это болезнь недостатка АДГ, вырабатываемого гипоталамусом. Функции АДГ - резервация жидкости в организме. При сахарном диабете мочи много и плотность ее высокая. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005.
2. Почечная глюкозурия связана со снижением порога для глюкозы. Она умеренная и непостоянная.
Х.Клинический диагноз:
Диагноз: Сахарный диабет 1го типа, тяжёлое течении, субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Полинейропатия нижних конечностей. выставлен на основании:
1. Жалоб больного: на жажду, сухость во рту, сухость кожных покровов, частое мочеиспускание, боль в ногах на фоне высоких сахаров.
2. Данных анамнеза настоящего заболевания: болен сахарным диабетом в течении 4 лет, 6 месяцев. Впервые обратился к врачу в 13 лет по поводу резкой потери веса – 5 кг за пол года. Жаловался также на жажду, сухость во рту, слабость, вялость, апатию, значительную утомляемость после легкой физической нагрузки, сильное потоотделение. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови – уровень глюкозы 17 ммоль/л. Больной госпитализирован, проведен курс инсулинотерапии. Чувствовал себя удовлетворительно, ходил на учёбу, самостоятельно применял препараты инсулина – шприц ручка. Ежегодно лечится стационарно.
3. Данных объективного обследования: общее состояние больного тяжёлое по заболеванию. Т – 36.6 С, положение в постели активное. Питание умеренно повышено. Астенический тип конституции. Сухость кожных покровов. Мочеиспускание до 15 раз в сутки, безболезненное.
4. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:
Суточная моча на белок, сахар 14.11.11: сахар - 56 ммоль/л; белок – отр; Заключение: глюкозурия.
Гликемический профиль15.11.11: 4.1- 8.36 ммоль/л
Гликированный гемоглобин 14.11.11 - 8.4% (n - <6.5)
5. Консультации окулиста: диабетическая ангиопатия сосудов сетчатки.
6. Консультация невропатолога: нарушение чувствительности по полиневротическому типу.
XI. Лечение:
1.Стол №9
2. Обучение в школе диабета
3.Режим палатный.
4. С заместительной целью инсулин Ех – 0.55 ед/кг подкожно
8ч. - новорапид
13ч. - новорапид
18ч. - новорапид
21ч. – лантус
5. С гепатопротекторной, нейропротективной, антиоксидантной целями берлитион 600 мг в 8.00
4. ЛФК с целью улучшения обменных процессов в организме.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
|
|
