Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

III. История жизни больного ребёнка

II. Жалобы больного ребёнка (на день курации)

Жалобы больного на жажду, сухость во рту, сухость кожных покровов, частое мочеиспускание, боль в ногах на фоне высоких сахаров(«сводит ноги»).

III. История жизни больного ребёнка

1.Здоровье родителей и ближайших родственников.

Мама: Умылина Елена Владимировна,44 года. Здорова. Хронических заболеваний нет. Работает на хлеб. заводе. Количество предшествующих беременностей-0.

Папа: Умылин Сергей Анатольевич, 46 лет. Здоров. В детстве перенёс вирусный гепатит А. Работает на хлеб. заводе водителем.

Братьев, сестёр нет.

Наследственных, семейных и хронических заболеваний у родственников нет.

2. Внутриутробный период.

Внутриутробный период не отягощен. Течение беременности без особенностей. Ребёнок родился от I беременности, I родов кесаревым течением на сроке беременности 41 недель с весом 3200г и ростом 52 см.

3. Период новорожденности.

Родился доношенный. Закричал сразу. Афиксии, родовых травм не было. Убыль массы тела составила 6% от массы тела (225 г), на 8 день вес ребёнка восстановился. Пуповина отпала на 5ый день. Длительность пребывания в родильном отделении-7 дней.

4. Вскармливание.

Первое прикладывание груди- на первые сутки. Сосание активное. Ребёнок до 2х лет находился на естественном вскармливание. Первый прикорм в 6 месяцев.

5. Перенесённые заболевания.

ОРВИ, грипп, ветряная оспа.

6. Аллергологический анамнез.

Не отягощён

7. Прививочный анамнез.

Вакцинирован по возрасту.

8. Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными отрицает. В течении последнего года никуда не выезжал. Гемотрансфузий в течении жизни не получал.

9. Социальный анамнез.

Проживают в собственной квартире втроём. Жилищно-бытовые условия хорошие. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Режим дня, продолжительность сна и т.д. соблюдаются. Самоконтролю обучен, дневник самоконтроля не ведёт, диету соблюдает не всегда.

 

IV. История настоящего заболевания:

Болен сахарным диабетом в течении 4 лет, 6 месяцев. Впервые обратился к врачу в 13 лет по поводу резкой потери веса – 5 кг за пол года. Жаловался также на жажду, сухость во рту, слабость, вялость, апатию, значительную утомляемость после легкой физической нагрузки, сильное потоотделение. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови – уровень глюкозы 17 ммоль/л. Больной госпитализирован, проведен курс инсулинотерапии. Чувствовал себя удовлетворительно, ходил на учёбу, самостоятельно применял препараты инсулина – шприц ручка. Ежегодно лечится стационарно, последняя госпитализация 20.07.11 – 28.07.11. В настоящий момент доза инсулина ех 0.54 ед/кг.

 

V. Настоящее состояние больного:

Общее состояние больного тяжёлое по заболеванию. Т – 36.6 С, положение в постели активное. Питание умеренно повышено.

Физическое развитие.

Масса тела 63 кг. Рост 183 см. Телосложение правильное, астенический тип конституции.

Кожные покровы.

Цвет бледно-розовый. Кожные покровы сухие, чистые. Симптом щипка и жгута отрицательные. Ногти и волосы в норме. Дермографизм красный, ранний (появляется в течение 5 секунд), стойкий (исчезает через 4 минуты).

Подкожный жировой слой.

Развитие подкожного жирового слоя умеренное. Распределение равномерное. Места наибольшего отложения жира на животе, бёдрах, на щеках. Толщина складки на животе-2см, под лопаткой-1см, под ключицей-1см. Сумма-4см. Отёков не выявлено.

Видимые слизистые оболочки.

Зева и нёбо не гиперемирован. Слизистые губ, носа, глаз бледно-красного цвета, без поражений. Конъюнктива не гиперемирована, без налёта. Миндалины не выходят за пределы дужек, без налёта, без гиперемии. Язык чистый, не обложен, бледно-розового цвета, сосочки контурируются.

Лимфатические узлы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система.

Степень развития нормальная. Тонус нормальный. Болезненности при ощупывании мышц нет. Сила мышц соответствует возрасту.

Костно-суставная система.

Деформации, искривления, размягчения костей не выявлено. Искривления позвоночника нет. Рахитических изменений нет. Форма грудной клетки нормальная. Эпигастральный угол 80 градусов. Болезненности при поколачивании и пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвоночника нет. Конфигурация суставов - нормальная. Гиперемии кожи и местное повышение температуры в области суставов нет. Объём активных и пассивных движений полный, свободный.

Система дыхания.

Голос нормальный, с носовым оттенком. Дыхание через нос резко затруднено. Отделяемого из носа не наблюдается. При осмотре грудной клетки асимметрии не выявлено. Ширина межрёберных промежутков 1см. Положение лопаток - нормальное прилегание. Симметричность движения грудной клетки при дыхании - равномерное движение. Тип дыхания - брюшной. Характер дыхания - свободный. Глубина и ритм дыхания - глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту-20. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Сравнительная перкуссия-звук одинаковый с обеих сторон. Данные топографической перкуссии: границы лёгнких в пределах нормы. Подвижность лёгких- 2 см. Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаши» Философова отрицательные.

Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Бронхофония: разговорная речь ясно не выслушивается, симптом д”Эспина отрицательный.

Система кровообращения.

При осмотре и ощупывании сердечной области выпячиваний в области сердца не выявлено, видимой пульсации нет. Верхушечный толчок- пальпируется в 5ом межреберье, относительно средней ключичной линии, составляет 1.5 см, положительный, локализованный.

Перкуссия сердца: Границы абсолютной и относительной тупости сердца в пределах нормы.Ширина сосудистого пучка- 3 см.

Аускультация: при выслушивании, тоны ясные, ритмичные, изменение тембра нет.

Исследование артерий: пульс симметричный, хорошего наполнения, ритмичный, с частотой 80 ударов в минуту, не напряжённый.

Состояние шейных вен: набухания и видимой пульсации нет.

Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.

 

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы нежно-розового цвета, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений и трещин. Полость рта без особенностей. Язык бледно-красного цвета, влажный, не обложен, сосочки хорошо контурированы. Отпечатков зубов, трещин, язв, отклонений в сторону нет. Слизистая зева не гиперемирована. Слизистая глотки без особенностей.

Живот Правильной конфигурации, состояние и пупочного кольца в норме, подкожные вены не контурируют, грыж нет. Перистальтическая активность в норме. Мышцы не напряжены.

Сигмовидная кишка, цилиндрической формы, пальпируется в левой подвздошной области, эластическая, безболезненная, не урчит. Слепая кишка, пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, расширяется к низу, эластическая, безболезненная, урчит. Поперечно-ободочная кишка, пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, эластическая, подвижная, безболезненная. Перкуссия живота признаков асцита не выявила. Симптомы Менделя, Мейо-Робсона, Шоффара, Кача отрицательные.

Печень:

Размеры печени

Среднеключичный 7см
Срединный 6см
Косой 5см

 

Пальпация печени по Образцову: край печени не выступает за пределы рёберных дуг. Край печени острый, тонкий, эластичный, гладкий, безболезненный.

Селезёнка:

Селезёнка не пальпируется. При перкуссии поперечник 5см, длинник 7см. Безболезненна.

Стул оформлен, светло-коричневый, запах обычный, без патологических примесей.

Система мочеобразования и мочевыделения.

Выпячивания над лоном, болезненность при пальпации и перкуссии в области мочевого пузыря нет. Почки не прощупываются. Симптом Пастернадского отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек обеих пар, с обеих сторон безболезненна.

Мочеиспускание до 15 раз в сутки, болевых ощущений при мочеиспускании не испытывает, затруднения мочеиспускания нет.

Нервная система.

Сознание ясное. Общителен с окружающими. Речь не изменена. Сон 8-9 часов, монофазный.

Черепно-мозговые нервы.

Различает запахи (запах ментола, апельсина), вкусы(кислое, сладкое, солёное). Органы зрения: глазные щели одинаковы с обеих сторон, подвижность глазных яблок безболезненна, в полном объёме, симметрична.. Косоглазия, двоения, нистагма нет. Зрачки круглые 3 мм в диаметре, реакция на свет положительная. Слышит шёпотную речь на расстоянии 6 м. Мимическая мускулатура без патологии, глотание, движение языка не нарушено. Речь, чтение, письмо не нарушены.

Походка больного обычная.Координация движений не нарушена.В позе Ромберга устойчив.

Состояние вегетативной нервной системы:

Дермографизм: в начале белый не стойкий (5 секунд), далее розовый, стойкий (исчезает через 4 минуты).

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Половая формула: Ах – III, P – III; Testis – 16\16мл; Penis – 11см.

VI. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 1го типа, субкомпенсированный. Тяжёлой степени тяжести. Диабетическая ретинопатия, полинейропатия.

VII. План обследования:

1.Гликемический профиль

3.ОАК с лейкоформулой

4.Суточная моча на белок, сахар

5. Биохимия крови

6.Клиренс по эндогенному креатинину

7.Электролиты, КЩС

8.ЭКГ

9.УЗИ ГЛС+почки

10. Контроль пульса, А/Д, температуры

11. Гликированный гемоглобин

12. Консультация офтальмолога

13. Консультация невропатолога

VIII. Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови 14.11.11:

 

Эритроциты- 5.15х1012

Hb-154 г/л

Гематокрит – 42.1%

Ц.П. - 0.82

Тромбоциты – 147х109

СОЭ – 4мм/ч

Лейкоциты – 2.9х109

Палочки – 0.3%

Сегменты- 49.4%

Эозинофилы- 3.4%

Моноциты- 9.2%

Лимфоциты-37.7%

Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитопения. Консультация с гематологом.

 

2. Суточная моча на белок, сахар 14.11.11:

Сахар - 56 ммоль/л

Белок – отр

Заключение: глюкозурия

 

 

3.Гликемический профиль15.11.11:

12.00 – 4.1 ммоль/л

14.00 – 7.36 ммоль/л

18.00 – 6.05 ммоль/л

21.00 – 8.36 ммоль/л

3.00 – 3.08 ммоль/л

6.00 – 6.8 ммоль/л

 

 

5. Контроль пульса, А/Д, температуры

Дата Пульс АД Темп.
12.11.11 7:00   110/70 36.0
10:00   36.1
13:00   36.0
16.00   36.4
19.00   36.2
13.11.117:00   110/70 36.3
10:00   36.2
13:00   36.4
16.00   36.3
19.00   36.3
14.11.117:00   120/80 36.5
10:00   36.2
13:00   36.4
16.00   36.1
19.00   36.3

 

6. Электролиты, КЩС 14.11.11

рН – 7.398(n)

рСО2 – 50.3 (повыш) мм.рт.ст

рО2 – 35.7 (сниж) мм.рт.ст

НСО3асt - 26.2 (n) ммоль\л

HCO3 std – 23.3 (n) ммоль\л

Na+ - 143.8(n) ммоль\л

K+ - 3.76(n) ммоль\л

Cl- - 96 (Сниж) ммоль\л

Са2+ - 1.247 ммоль/л

Заключение: гиперкапния, гипоксия, снижение уровня ионов хлора.

 

7. Гликированный гемоглобин 14.11.11 - 8.4% (n - <6.5)

 

8.Биохимия крови:

Общий белок – 87.6 г/л

Bi общий – 6.4 мкмоль/л

ALT/AST – 10/18 ед/л

Холестерин – 4.03 ммоль/л

В-липопротеиды – 233мг%

Мочевина – 4.97ммоль/л

Клиренс: крови – 65 млмоль/л

Мочи – 441ммоль/сут

Клубочковая фильтрация – 44 мл/мин

Канальцевая фильтрация – 98.3%

Сут.диурез – 1000

Мин.диурез – 0.69

ХЛНП – 2.33

ХЛВП – 1.13

Са/Р – 2.39/0.93 ммоль/л

Альбумины – 34.41г/л

Триглицериды – 0.53 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ в пределах нормы.

9.ЭКГ:

Синусовый ритм, Чсс – 75 в мин, ЭОС – вертикальное положение.

10. УЗИ ГЛС+почки

Расположение почек в горизонтальном положении обычное слева и справа, физиологическое.

Признаки нарушения уродинамики: нет

Подвижность почек при дыхании: не ограничена, паранефральные области без особенностей.

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без патологии.

 

11. Консультация невропатолога:

Нарушение чувствительности по полиневротическому типу.

 

12. Консультация офтальмолога

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. MZ – патологии не выявлено.Заключение: диабетическая ангиопатия сосудов сетчатки.

13. Консультация сосудистого хирурга:

На момент осмотра данных за сосудистую патологию не выявлено.

IX.Дифференциальный диагноз:

Так как жалобы и симптомы заболевания у данного больного имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза.

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Ø несахарный диабет;

Ø почечная глюкозурия;

1. Несахарный диабет. Характерны жажда и полиурия. Это болезнь недостатка АДГ, вырабатываемого гипоталамусом. Функции АДГ - резервация жидкости в организме. При сахарном диабете мочи много и плотность ее высокая. При несахарном диабете удельный вес мочи менее 1005.

2. Почечная глюкозурия связана со снижением порога для глюкозы. Она умеренная и непостоянная.

Х.Клинический диагноз:

Диагноз: Сахарный диабет 1го типа, тяжёлое течении, субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Полинейропатия нижних конечностей. выставлен на основании:

1. Жалоб больного: на жажду, сухость во рту, сухость кожных покровов, частое мочеиспускание, боль в ногах на фоне высоких сахаров.

2. Данных анамнеза настоящего заболевания: болен сахарным диабетом в течении 4 лет, 6 месяцев. Впервые обратился к врачу в 13 лет по поводу резкой потери веса – 5 кг за пол года. Жаловался также на жажду, сухость во рту, слабость, вялость, апатию, значительную утомляемость после легкой физической нагрузки, сильное потоотделение. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови – уровень глюкозы 17 ммоль/л. Больной госпитализирован, проведен курс инсулинотерапии. Чувствовал себя удовлетворительно, ходил на учёбу, самостоятельно применял препараты инсулина – шприц ручка. Ежегодно лечится стационарно.

3. Данных объективного обследования: общее состояние больного тяжёлое по заболеванию. Т – 36.6 С, положение в постели активное. Питание умеренно повышено. Астенический тип конституции. Сухость кожных покровов. Мочеиспускание до 15 раз в сутки, безболезненное.

4. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

Суточная моча на белок, сахар 14.11.11: сахар - 56 ммоль/л; белок – отр; Заключение: глюкозурия.

Гликемический профиль15.11.11: 4.1- 8.36 ммоль/л

Гликированный гемоглобин 14.11.11 - 8.4% (n - <6.5)

5. Консультации окулиста: диабетическая ангиопатия сосудов сетчатки.

6. Консультация невропатолога: нарушение чувствительности по полиневротическому типу.

 

 

XI. Лечение:

1.Стол №9

2. Обучение в школе диабета

3.Режим палатный.

4. С заместительной целью инсулин Ех – 0.55 ед/кг подкожно

8ч. - новорапид

13ч. - новорапид

18ч. - новорапид

21ч. – лантус

5. С гепатопротекторной, нейропротективной, антиоксидантной целями берлитион 600 мг в 8.00

4. ЛФК с целью улучшения обменных процессов в организме.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Казанский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...