Интоксикация веществами раздражающего действия (соединениями хлора, серы, оксидами азота). Клиника, диагностика, лечение, профилактика, МСЭ.

Билет 6.

Хлор (СЬ) — газ зеленовато-желтого цвета с резким запахом, в 2'/2 раза тяжелее воздуха, является энергичным окислителем. Растворяясь в воде, образует хлористоводородную (НС1) и хлор­новатистую (НС10) кислоты.

Хлор оказывает не только раздражающее, но и выраженное рефлекторное действие. В результате раздражения интерорецеп-торов слизистых оболочек верхних дыхательных путей могут возникать спастические явления в бронхах, изменяется деятель­ность сердца, наблюдаются явления раздражения дыхательного и сосудистого центров.

Отравления хлором возможны в целлюлозно-бумажном и текс­тильном производстве, где хлор применяется для отбеливания, в фармацевтической, анилинокрасочной и других химических производствах, а также при получении хлорной извести, хлориро­вании воды и т. д.

Клиническая картина. Острое отравление. Симптомы острого отравления при вдыхании хлора появляются немедленно. Клиническая симптоматика отличается своеобразием и во многом зависит от концентрации хлора. При действии низких и средних концентраций возникает раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. Отмечаются резь в глазах, слезоте­чение, сухость и жжение в носу и глотке, охриплость голоса, чув­ство стеснения и боли в груди. Возможны носовые кровотечения. Одновременно появляется сухой мучительный кашель, иногда со рвотой. Развиваются резкий конъюнктивит, блефароспазм, острый риноларингофарингит, трахеобронхит с выраженным астматиче­ским синдромом. У больных появляются головные боли, ноющие боли в эпигастральной области, в правом подреберье. Возникает острая эмфизема легких.

Объективно в первые часы после воздействия хлора наблюда­ется умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки верх­них дыхательных путей со скоплением небольшого количества серозных выделений в полости носа. К концу 1-х суток интен­сивность воспалительных явлений обычно несколько возрастает: слизистая оболочка носа набухает, дыхание через нос затруднено и учащено до 20—24 в минуту. Обычно острые воспалительные процессы стихают через 5—7 дней. Если заболевание протекает без осложнений, то полное клиническое выздоровление наступает через 10—15 дней. В более выраженных случаях интоксикации наблюдаются цианоз, тахикардия, глухость сердечных тонов. В легких выслушивается множество сухих и влажных хрипов, развивается клиническая картина острого бронхита, бронхиолита, бронхопневмонии. Возможен отек легких. Дыхание, как правило, затруднено, отмечаются одышка, цианоз, повышение температуры тела, в крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Возможна асфик­сия в результате спазма мышц голосовых связок. Изредка у таких больных наблюдаются отдельные явления в виде хронического катара верхних дыхательных путей, бронхита, пневмосклероза, а также бронхоэктатической болезни.

Хроническое отравление. Развивается только при длительном воздействии хлора в малых концентрациях. Проявляет­ся в виде хронического бронхита, протекающего нередко с астма­тическим компонентом. В дальнейшем возможно развитие токси­ческого пневмосклероза бронхиальной астмы, легочно-сердечной недостаточности. Описаны случаи обострения туберкулезного про­цесса.

Лечение. Пострадавшего необходимо немедленно вывести из опасной зоны, освободить от одежды, стесняющей дыхание и способствующей адсорбированию яда, создать условия покоя. Транспортировку пострадавшего осуществляют только в положе­нии лежа. Показано промывание глаз 2% раствором натрия гид­рокарбоната или 2% раствором натрия тиосульфата. Нос и глотку полоскают 2% раствором натрия гидрокарбоната, водой или изото­ническим раствором. В конъюнктивиальный мешок вводят 1—2 кап­ли 1% раствора новокаина или 0,5 раствора дикаина с адренали­ном (1:1000), 30% раствора сульфацил-натрия (альбуцид). Пока­заны затемнение помещения, ношение черных очко в-ко нее рвов. Назначают ингаляции 2% раствора натрия гидро карбоната. Подкожно вводят атропин (1 мл 0,1% раствора), эфедрин (1 мл 5% раствора), внутривенно — кальция хлорид (15 мл 10% раст­вора), эуфиллин (10 мл 2,4% раствора). В дальнейшем проводят симптоматическую терапию.

При угрозе развития токсического отека легких производят кровопускание, назначают кислородную терапию, внутривенное введение кальция хлорида, сердечные средства, больного госпита­лизируют.

Сернистый газ (SO2) — бесцветный газ с острым раздражаю­щим запахом. Хорошо растворяется в воде, этиловом и метило­вом спиртах. Чаще всего сернистый газ обнаруживается в произ­водственной атмосфере металлургических цехов, цехов по получе­нию сульфита натрия, в рефрижераторах, при отбеливании и консервировании и т. д. Основной путь поступления в организм — через органы дыхания. В организме его можно обнаружить в крови. Сернистый газ оказывает раздражающее действие на сли­зистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, в дальней­шем может поражать легкие. Обладает также резорбтивным свой­ством — нарушает обменные процессы.

Клиническая картина. Острая интоксикация. В лег­ких случаях отмечается раздражение слизистых оболочек и верхних дыхательных путей. Появляются слезотечение, гиперемия слизистых оболочек зева, носа, першение в горле, охриплость голоса, сухой лающий кашель. При отравлении средней тя­жести (встречается редко) к описанным симптомам присое­диняются головные боли, мучительный кашель, приступы удушья, носовые кровотечения, боли в эпигастральной области. В дальней­шем могут развиться бронхит, бронхиолит, острая эмфизема легких, токсическая пневмония.

Хроническая интоксикация. Проявляется в виде атрофических ринофарингитов, евстахиитов, трахеобронхитов. Воз­можны эндокринные нарушения: угнетение функции щитовидной железы, нарушение менструального цикла.

Лечение. Необходимо немедленно вынести пострадавшего на свежий воздух, освободить от одежды, создать покой, тепло, дать кислород. Следует обильно промыть слизистые оболочки глаз струей воды или 2% раствором натрия гидрокарбоната с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сульфацил-натрия (альбу­цид). Производят промывание желудка. Симптоматическая тера­пия та же, что и при отравлении хлором. При интоксикации сред­ней тяжести показана госпитализация.

Сероводород (H2S) — бесцветный газ с характерным запахом тухлых яиц. При больших концентрациях запах не ощущается. Сероводород несколько тяжелее воздуха и поэтому скапливается в низинах: ямах, траншеях, колодцах и т. п.

В воздух сероводород выделяется при производстве вискоз­ного волокна, применении сернистых красителей на текстильных предприятиях, добыче и переработке многосернистых нефтей.

Может содержаться в сточных водах различных производств, в канализационной сети. Основными путями поступления в орга­низм являются органы дыхания. При аварии или нарушении тех­нологического процесса в организм может попасть большое коли­чество сероводорода и наступит острое отравление. Опасность отравления увеличивается вследствие потери обоняния при вы­соких концентрациях сероводорода.

Клиническая картина. Острая интоксикация. При легкой форме первым симптомом является раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. У постра­давших наблюдаются жжение и резкая боль в глазах, слезотече­ние, светобоязнь, покраснение конъюнктивы, насморк, чувство царапания в горле, сухой лающий кашель, боль в грудной клетке, возможен астматический бронхит. При оказании своевременной неотложной помощи все явления исчезают, состояние больного быстро нормализуется.

При более тяжелых формах интоксикации (встречают­ся крайне редко), помимо симптомов раздражения слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, отмечаются голов­ная боль, головокружение, слабость, тошнота, рвота, резкое воз­буждение и обморочное состояние.

Клиническая симптоматика характеризуется нарастанием из­менений в сердечно-сосудистой системе: тахикардия, гипотония, сердечная слабость. Возможны нарушения пищеварительной сис­темы: диспепсические расстройства, поносы. В дальнейшем воз­можно ухудшение состояния, сопровождающееся потерей созна­ния, угнетением рефлексов, сужением зрачков, цианозом, наруше­нием сердечной и дыхательной деятельности, судорогами, кома­тозным состоянием. Имеется опасность молниеносной смерти. Возможен благоприятный исход, если кома сменяется двигатель­ным возбуждением и наступлением глубокого сна. После про­буждения устанавливаются резкая астенизация, оглушенность, в дальнейшем возможно развитие стойкого астеноорганического синдрома как последствия интоксикации. Иногда после выхода из коматозного состояния отмечается клиническая картина отека легких.

Хроническая интоксикация. Приводит к хрониче­скому отравлению длительное воздействие сероуглерода. Клини­ческая картина проявляется исподволь и выражается в виде асте-новегетативного синдрома, протекающего на фоне симптомов раздражения слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей.

Лечение. Следует немедленно вывести пострадавшего на све­жий воздух, освободить от загрязненной одежды, дают молоко с натрия гидрокарбонатом. Персонал, оказывающий помощь, должен иметь средство защиты (изолирующий противогаз). Глаза промы­вают чистой водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, закапывают 2—3 капли прокипяченного и остуженного вазелино­вого или оливкового масла, 1—2 капли 0,5% раствора дикаина с до­

бавлением адреналина (1:1000). Показаны щелочные ингаляции, содовые полоскания, тепло, покой, кислород, внутрь — кодеин (0,015 г), дионин (0,01 г). При выраженных явлениях ларинго-спазма и бронхоспазма вводят 1—2 мл 5% раствора эфедрина, внутривенно — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, внутримышеч­но — 2 мл 1 % раствора димедрола или 2,5 % раствора дипразина (пипольфен). В таких случаях необходима госпитализация постра­давшего.

При выраженных формах интоксикации лечение должно быть направлено на профилактику отека легких и развития коматозного состояния. С этой целью рекомендуется внутривенное введение метиленового синего (20—30 мл 1% раствора) или хромосмона, а также натрия нитрита в виде 1% раствора (по 10—20 мл) и 20 мл 40% раствора глюкозы. Лечение антибиотиками начинают рано, внутривенно вводят 60—90 мг преднизолона. Назначают сердечные средства: кофеин, кордиамин, камфору. В остром пери­оде и в стадии выздоровления рекомендуется витаминотерапия, особенно применение больших доз витамина Bi и аскорбиновой кислоты.

Оксиды азота (нитрогазы) — газы желтовато-бурого цвета, представляющие собой смесь различных оксидов, из которых в производственных условиях наибольшее значение имеет диоксид азота (NO2). Нитрогазы образуются при производстве серной, хромовой, азотной, щавелевой кислот, ароматических нитросоеди­нений, анилиновых красителей и т. д., а также при кислородно-ацетиленовой газосварке, газорезке и электросварке.

Клиническая картина. Острая интоксикация. Харак­терно развитие нерезкого раздражения слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей. Появляются слезотечение, гиперемия слизистых оболочек, насморк, кашель, чувство царапания в горле, общее недомогание. Все явления могут быстро исчезнуть, однако в дальнейшем развивается картина токсического отека легких.

Клинически в течение токсического отека легких различают «скрытый», или латентный, период, средняя продолжительность которого 4—6—12 ч (в зависимости от яда и тяжести отравле­ния); период нарастания отека, который обычно завершается в первые сутки; период стабилизации и период обратного развития.

В латентный период состояние больного относительно удов­летворительное (период мнимого благополучия). Затем появляют­ся кашель, стеснение в груди, чувство недостатка воздуха. На высоте развития отека выраженность этих симптомов усиливается, отмечается ощущение страха. Больной в тяжелом состоянии, полусидит высоко в подушках; клокочущее дыхание — 40—60 в минуту; цианоз. Отделяется значительное количество мокроты (пе­нистой и нередко кровянистой). Малейшее физическое усилие вызывает кашель, резко нарастают цианоз, одышка, в легких — острая эмфизема. Аускультативно выслушиваются звучные влаж­ные и сухие хрипы с обеих сторон, быстро распространяющиеся по всей поверхности легких. Тахикардия. Сгущение крови (не

всегда). Нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным палочко-ядерным сдвигом. Лимфоцитоз и эозинопения. Субфебрильная или фебрильная температура. Иногда наблюдаются общее возбуждение и судороги. Нарушение дыхательной функции легких при отеке приводит к развитию гипоксемии, которая по клиническим прояв­лениям делится на два типа: синюю и серую.

Синяя гипоксемия: возбуждение, цианоз, относительно компенсированное состояние сердечно-сосудистой системы (ар­териальное давление нормальное или несколько повышено), пониженное содержание кислорода в артериальной крови, гипер-капния.

Серая гипоксемия: пепельно-серый цвет лица, липкий пот, безучастное состояние больного, затемненное сознание, рез­кое падение сердечной деятельности, выраженная сосудистая недостаточность, снижение содержания углекислоты при понижен­ном содержании кислорода в артериальной крови.

Рентгенологическая симптоматика при токсическом отеке лег­ких может опережать клиническую и обнаруживаться в латентном периоде, через 1—2 ч после интоксикации. Поэтому независимо от клинической картины необходимо наиболее раннее рентгено­логическое исследование органов грудной клетки. Рентгено­граммы легких следует делать в первые три дня ежедневно, так как токсический отек легких достигает в этот период своего мак­симума.

Рентгенологически различают три стадии в развитии токси­ческого поражения легких.

BI стадии могут быть обнаружены признаки интерсти-циального отека легких в виде размытости, нечеткости элементов легочного рисунка или его усиления, а также острой эмфиземы. Диссеминированные, мелкие, нечетко очерченные очаговые тени и расширенные, малодифференцированные корни легких свидетель­ствуют об отеке II с т а д и и, характерном для отравления средней и тяжелой степени. Развитие сливных крупноочаговых, порой гомогенных уплотнений (III стадия токсического отека) указы­вает на крайне тяжелую степень острой интоксикации. Период обратного развития токсического отека легких проявляется в рас­сасывании отечной жидкости, улучшении общего состояния, нор­мализации всех клинико-лабораторных показателей.

Длительность неосложненного, своевременно распознанного и адекватно леченного токсического отека I стадии обычно не пре­вышает 1—2 сут, отека легких II стадии — 3—4 сут, III стадии — 7—15 сут. Изредка встречаются асимметричные или односторон­ние поражения. Наиболее частым осложнением токсического отека легких является инфицирование с развитием пневмонии, значительно задерживающей выздоровление. Возможен исход в пневмосклероз.

Хроническая интоксикация. Отличает хрониче­скую интоксикацию полиморфность симптоматики. Больше всего страдает бронхолегочный аппарат, изменения в котором выража­

ются в виде хронических бронхитов, эмфиземы легких, бронхи­альной астмы, бронхиолитов, токсического пневмосклероза. Не­редко патология бронхолегочного аппарата протекает на фоне сердечно-сосудистой недостаточности и астенического синдрома. Возможны гастриты, колиты, токсический гепатит.

Лечение. Пострадавшего необходимо вывести из загрязненной атмосферы, освободить от одежды, стесняющей дыхание.

Транспортировка осуществляется только в положении больного лежа. Особое внимание врача должно быть обращено на созда­ние покоя независимо от периода заболевания, а также на согре­вание больного (прикладывают грелки, дают крепкий чай, кофе). Назначают энергичную кислородотерапию. Рекомендуются ком­бинированные ингаляции кислорода с парами 30% спирта (на короткий период — 15—20 мин) как противовспенивающее сред­ство. Глаза промывают 2% раствором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором хлорида натрия с последующим введе­нием 1—2 капель 1% раствора новокаина или 0,5% раствора дикаина с адреналином (1:1000), 30% раствора сульфацил-нат-рия (альбуцид). Показано полоскание носа, глотки 2% раство­ром натрия гидрокарбоната, водой, изотоническим раствором хлорида натрия. Ингаляции 2% раствора натрия гидрокарбоната. При спазме голосовой щели вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, внутривенно — 40% раствор глюкозы (20 мл) с аскор­биновой кислотой (500 мг). Рекомендуется кровопускание (250— 300 мл крови) под контролем артериального давления с последую­щим введением 40% раствора глюкозы (20—40 мл). Показано вунтривенное вливание 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

В скрытом периоде необходимы наблюдение за пострадавшим в течение нескольких часов, покой, запрещение физического на­пряжения; внутривенно вводят 5—10 мл 10% раствора кальция хлорида. При нарушении дыхательных путей вследствие скопле­ния жидкости следует положить больного так, чтобы голова не­сколько свешивалась вниз. Производят интубацию (в тяжелых случаях показана трахеостомия).

Назначают длительную кислородотерапию. Рекомендуются так­же комбинированные ингаляции кислорода с парами 30% спирта (15—20 мин) в качестве противовспенивающего средства. Спирт наливают в сосуд с увлажнителем, через который пропускают кислород. Для разгрузки малого круга кровообращения осуще­ствляют кровопускание 250—500 мл (при серой гипоксемии про­тивопоказано). С той же целью рекомендуется применение ганг-лиоблокаторов, анальгетиков, нейролептиков (внутривенно медлен­но вводят 1—2 мл 0,005% раствора фентанила, 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола, внутримышечно — 1—2 мл 0,5% раствора галоперидола или 2—3 мл таламонала). Необходимо соблюдать осторожность ввиду возможности падения артериального давления (при серой гипоксемии ганглиоблокаторы не вводить?)

Можно рекомендовать ганглиоблокаторы короткого действия: арфонад в средней дозе 50—150 мг или гигроний в дозе 50—100 мг внутривенно капельно (в 150—250 мл 5% раствора глюко­зы, изотонического раствора натрия хлорида или полиглюкина).

Преднизолон вводят в дозе 90—150 мг внутривенно капельно. Показано внутривенное вливание диуретиков: фуросемид (лазикс) в дозе 60—120 мг (иногда до 200—300 мг). Кальция хлорид и глюконат, противогистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил и др.) назначают внутрь и парентерально, витамин Р (180 мг) —внутрь в сочетании с внутривенным введением аскор­биновой кислоты (500 мг), витамин Вб; камфору, кордиамин, ко­феин, строфантин, коргликон.

При серой гипоксемии показаны средства, 'стимулирующие ды­хательный центр и воздействующие преимущественно на сосудис­тый тонус, подкожно — кофеин, коразол; внутривенно — эфедрин. Назначают прерывистое вдыхание карбогена (10 мин — карбоген, затем 30 мин — кислород), при отсутствии эффекта назначение отменяют. С целью профилактики инфекции назначают антиби­отики, сульфаниламидные препараты. В крайне тяжёлых случаях при отсутствии терапевтического эффекта необходим перевод больного на управляемое дыхание с интратрахеальным введением лекарственных препаратов и последующим осуществлением реани­мационных мероприятий.

Лечение. При хронических интоксикациях показано симптома­тическое лечение. В зависимости от тяжести перенесенной острой интоксикации пребывание в стационаре длится от 3—5 дней до 1 —1¹/2 мес. В дальнейшем больного на l'/a—2 мес переводят на другую работу и выдают трудовой больничный лист. После интоксикации средней или тяжелой степени необходимо рацио­нальное трудоустройство.

Экспертиза трудоспособности. При начальных проявлениях хронической интоксикации проводят соответствующее лечение, в дальнейшем осуществляют врачебное наблюдение либо (в зави­симости от выраженности явлений) предоставляют трудовой боль­ничный лист. Выраженный хронический бронхит, эмфизема, пнев-москлероз, особенно при наличии дыхательной и сердечной недо­статочности, частые обострения легочной патологии являются показанием к предоставлению работы, не связанной с тяжелым физическим трудом, воздействием пыли, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических факторов.

Основанием для определения инвалидности профессионального характера является неизбежность деквалификации при рациональ­ном трудоустройстве либо значительное нарушение трудоспособ­ности.

Профилактика. Используются индивидуальные защитные при­способления. Герметизация аппаратуры и производственных про­цессов; вентиляция. Контроль за концетрациями токсических веществ в воздухе рабочих помещений. Проведение предваритель­ных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Противопоказаниями для работы в контакте с раздража­ющими веществами являются:

субатрофическое изменения верхних дыхательных путей с наклонностью к атрофии. Озена. Гиперпластический ларингит; хронический бронхит, бронхопневмония, бронхиальная астма; выраженный, часто обостряющийся хронический гастрит; выраженная вегетативная дисфункция;

хронические заболевания переднего отрезка глаза (веки, конъ­юнктива, роговица, слезовыводящие пути).

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: