 |
Выбор метода хирургического лечения
|
|
|
|
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
В соответствии с рекомендательным протоколом Ассоциации нейрохирургов РФ вопрос о хирургическом лечении решается спустя месяц после ОНМК по ишемическому типу.
Более ранние вмешательства возможны при условиях:
• до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии – попытка тромбэндартерэктомии,
• спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии критического стеноза (субокклюзии) – каротидная эндартерэктомия.
Решение о проведении хирургических вмешательств в остром (подостром) периоде должно приниматься индивидуально в каждом случае в результате обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов, и хирургов.
В «холодном» периоде завершенного инсульта (более 1 месяца после ОНМК) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к проведению хирургических вмешательств являются:
1. Стеноз сонных артерий более 70% вне зависимости от наличия очаговой неврологической симптоматики.
2. Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.
3. Гемодинамически значимые патологические деформации (локальный турбулентный кровоток в области деформации с повышением ЛСК более 220 см/сек или более чем в 3 раза по сравнению с базовыми величинами кровотока); при повышении ЛСК более 170 см/сек (или более чем в 2 раза) – при наличии очаговой неврологической симптоматики.
4. Окклюзии сонных артерий при субкомпенсации мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии (ундулирующий неврологический дефицит, ретроградный кровоток по глазничной артерии, асимметрия кровотока при ТКДГ, исчерпанные или сниженные цереброваскулярные резервы).
|
|
|
5. Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.
6. Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.
При выявлении критического стеноза сонных артерий хирургическое лечение следует проводить в ускоренном порядке.
При выявлении патологических деформаций с умеренной гемодинамической значимостью (подъем ЛСК с 170 до 220 см/сек) у больных с общемозговой неврологической симптоматикой рекомендовано динамическое наблюдение (3-4 месяца) на фоне консервативной терапии, стабилизации АД.
Выявление синдрома подключично-позвоночного обкрадывания у больных с клинической картиной вертебробазилярной недостаточности является показанием к цифровой субтракционной ангиографии. При выявлении гемодинамически значимого стеноза проксимальных сегментов подключичной артерии показано одномоментная ангиопластика и стентирование. В случае невозможности проведения стентирующей операции (извитость, окклюзия) показаны операции подключично/позвоночно – сонного шунтирования.
При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактика этапного хирургического вмешательства определяется следующим образом:
1. При двухстороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сонных артерий в холодном периоде ОНМК первым этапом показано выполнение реконструкции ВСА на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При асимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичной реконструктивное вмешательство выполняется на стороне с преобладанием степени стеноза, его гемодинамической значимостью, большей нестабильностью атеросклеротической бляшки. При равнозначных поражениях ВСА для первого этапа выбирается сторона доминантного полушария.
|
|
|
2. При сочетании окклюзии ВСА и контралатерального стеноза ВСА реконструкция последней первым этапом проводится при критической степени стеноза и преобладании компенсации мозгового кровотока по задним отделам Виллизиева круга. Создание ЭИКМА первым этапом целесообразно при наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной ВСА и субкритическом характере стеноза противоположной ВСА.
3. При гемодинамически значимом стенозе НСА или окклюзии ОСА стороне тромбоза ВСА перед созданием ЭИКМА показана этапная пластика устья НСА или подключично-наружносонное шунтирование. Выполнение одномоментных реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств нецелесообразно.
4. При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах Виллизиева круга предпочтительно первым этапом выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна, как в наиболее значимом звене суммарного мозгового кровотока. Показания и очередность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях определяется гемодинамической значимостью стенозирующего поражения, наличием клинической симптоматики, а также состоянием задних отделах Виллизиева круга.
5. Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных с множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий определяется гемодинамической значимостью и эмбологенностью имеющихся стенозов, состоянием системной, церебральной гемодинамики, а также состоянием больного после уже перенесенных этапов хирургического лечения. В среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 месяца. В случае наличия критических эмбологенных стенозов на неоперированной артерии сроки между операциями следует сократить (от недели до месяца).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Принципы отбора больных для хирургического лечения
Отдалённые функциональные исходы при геморрагическом инсульте одинаковые независимо от вида лечения (хирургического или консервативного).
|
|
|
Показаниями к хирургическому лечению при этом состоянии являются:
• путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объёмом более 30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;
• кровоизлияние в мозжечок объёмом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
• кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.
Относительными противопоказаниями к операции являются:
• угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГ до 8 баллов);
• тяжёлые соматические заболевания (почечно-печёночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).
Выбор метода хирургического лечения
Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы.
Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используют 5000—60000 МЕ урокиназы, 50000—100000 МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг тканевого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6—12 ч, в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 сут.
Открытые операции показаны при гематомах лобарного, латерального и смешанного типов и гематомах мозжечка. При этом, кроме удаления гематомы, необходима ревизия ее полости для выявления возможных небольших сосудистых мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%.
Возможно удаление мозжечковых и субкортикальных гематом пункционным методом при наличии тяжелой соматической патологии.
Вентрикулярное дренирование показано при окклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением, окклюзией IV—III желудочков или сильвиева водопровода, а также их тампонадой.
При планировании в послеоперационном периоде искусственной вентиляции лёгких рекомендуется установка датчика ВЧД.
|
|
|
