 |
Осложнения переливания крови.
|
|
|
|
ЛЕКЦИЯ
Тема: «Ошибки и осложнения, связанные с переливанием крови и ее препаратов. Кровезаменители и гемокорректоры»
Керчь 2006г.
ПЛАН:
1. Донорство и его источники.
2. Заполнение документации.
3. Компоненты и препараты крови, их характеристика.
4. Кровезаменители, виды, их характеристика.
5. Осложнения при переливании крови.
Трансфузиологическая служба представляет собой сеть специальных организаций, предназначенных для обеспечения лечебных учреждений кровью, ее компонентами и кровезаменителями. В состав трансфузиологической службы входят гематологический научный центр медицинских наук, научно-исследовательские институты Министерства здравоохранения, станции и отделения переливания крови.
Станции переливания крови комплектуют донорские кадры, обследуют доноров и ведут их учет, заготавливают и хранят кровь и ее компоненты.
Развитие донорства, обеспечение комплекса социальных, экологических, правовых медицинских мер, защита прав донора регламентируется Законом. О донорстве и группах доноров мы говорили на прошлой лекции
Перед гемотрансфузией врач пишет краткий эпикриз с обоснованием показаний к гемотрансфузии.
После окончания трансфузии врач записывает в историю болезни протокол переливания крови:
· Показания к трансфузии
· Паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови
· Группа крови и резус-фактор реципиента и донора
· Результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО и резус-фактору
· Результат биологической пробы
· Наличие реакции и осложнений
|
|
|
· Дата, фамилия врача, перелившего кровь, подпись.
Соответствующую запись с указанием основных данных истории болезни пациента (ФИО, возраст, диагноз, № истории болезни) врач производит и в специальной «Книге регистрации переливания крови, ее компонентов и препаратов».
От правильного решения вопроса о выборе трансфузионной среды, дозы, метода, способа введения, будет зависеть успех гемотрансфузионной терапии и ее безопасность.
Компоненты и препараты крови.
I. Цельная кровь
1. Свежецитратная донорская кровь – используют ее в ближайшие 1-2 часа после забора у донора. По эффективности переливания такой крови аналогично прямому переливанию крови, применяется при нарушениях свертывающей системы крови реципиента.
2. Консервированная донорская кровь – заготавливается на одном из консервирующих растворов и срок годности такой крови 21-35 дней в зависимости от вида консерванта. В течение всего срока хранения поддерживается способность эритроцитов осуществлять транспорт кислорода.
3. Аутологическая кровь – применяется в виде аутогемотрансфузии (заранее заготовленная собственная кровь реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану).
II. Компоненты крови.
1. Эритроцитарная масса – срок хранения 21 день, применяется при анемии кровопотери, кровотечениях с целью улучшения кислородно-транспортной функции эритроцитов.
2. Лейкоцитарная масса – трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов, торомбоцитов и плазмы. Основная функция ЛМ – фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза. ЛМ применяют либо свежезаготовленную, либо со сроком хранения не более 1 суток. Показанием является лейкоцитопения менее 1,5·109/л, иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях.
3. Тромбоцитарная масса – это плазма, обогащенная тромбоцитами. Показаниями являются тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром с гемостатической целью при кровотечениях.
|
|
|
4. Плазма – жидкая часть крови в состав которой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Показаниями являются ДВС-синдром, массивная кровопотеря, ожоговая болезнь, гнойно-септические состояния, коагулопатии.
III. Препараты крови.
1. Препараты комплексного действия
· Альбумин – белок плазмы, синтезируемый в печени. Он выполняет транспортную и дезинтоксикационную функцию, поддерживает каллоидно-осмотическое давление плазмы. Растворы альбумина готовят из донорской плазмы и плацентарной сыворотки. Выпускается в виде 5%, 10%, 20% раствора. Срок хранения 5 лет. Применяют для возмещения дефицита ОЦК при кровотечении, плазмофорезе, при заболеваниях, сопровождающихся гипоальбуминемией, при ожоговой болезни, гнойно-септических процессах, при инфекционных заболеваниях и отравлениях.
· Протеин – 4,3-4,8% изотонический раствор белков человеческой плазмы. Состоит из альбумина (80%) и глобулинов (20%), а также эритропоэтических активных веществ. Показания к применению те же, что и у альбумина; кроме того протеин обладает антианемическим действием.
2. Корректоры системы гемостаза.
· Криопреципитат – содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибриноген, фибриностабилизирующий фактор (XIII фактор). Показан к применению для профилактики и лечения кровотечений у больных гемофилией А, болезнью Виллебранда.
· Протромбиновыцй комплекс – представляет собой белковую фракцию крови с высоким содержанием II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Показан к применению с гемостатической целью у больных с гипопротромбинемией, гемофилией В.
· Фибриноген – содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. Его применение показано в случаях выраженной гипо- и афибриногенемии, при повышенной фибринолитической активности.
· Тромбин - содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Показан для местного применения при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждений, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах
|
|
|
· Гемостатическая губка – изготавливается из плазмы крови человека, представляет собой сухую пористую массу, хорошо поглощающую влагу. Применяется при кровотечениях из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации.
· Фибринолизин – препарат фибринолитического действия. Механизм действия заключается в растворении сгустка крови благодаря протеинолитическому расщеплению фибрина.
3. Препараты иммунологического действия. Из фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: γ-глобулины (иммуноглобулины), содержащие антитела в концентрированном виде. Иммунизация позволяет получить высокоэффективные γ-глобулины направленного действия: антистафилококковый, антирезусный, противостолбнячный, противогриппозный и др.
Кровозамещающие растворы.
Кровезаменителями называют лечебные растворы, предназначенные для замещения утраченных или нормализации нарушенных функций крови.
По своим функциональным свойствам и преимущественной направленности они делятся на несколько групп:
I. Кровезаменители гемодинамического действия.
Препараты гемодинамическ4ого действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и переферической гемодинамики, нарушающихся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке, различных заболеваниях внутренних органов.
Растворы этой группы обладают высокой молекулярной массой и выраженными каллоидно-осмотическими свойствами, за счет чего длительно циркулируют в сосудистом русле и привлекают в русло межклеточную жидкость, значительно увеличивая ОЦК.
К противошокоавым кровезаменителям относят 3 группы препаратов:
1. Производные декстрана:
· Среднемолекулярные (полиглюкин, полифер, рондекс, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертин)
· Низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс, ломодекс).
2. Препараты желатина – к ним относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Желатиноль представляет собой 8% раствор частично расщепленного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Является белком, в котором содержится ряд аминокислот. Лечебное действие связано с высоким каллолидно-осмотическим давлением, которое обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло.
|
|
|
3. Препараты на основе оксиэтилкрахмала – препараты этой группы: оксиамал и волекам. Структурно эти растворы близки к гликогену животных тканей и способны расщепляться в кровеносном русле.
II Дезинтоксикационные растворы
Обеспечивают детоксикацию организма путем связывания, нейтрализации и выведения токсических веществ. К ним относятся:
1. Препараты полиинилпиролидона:
· Гемодез
· Неогемодез
· Перистон-Н
· Неокампенсан
· Плазмодан
· Колидон
2. Раствор низкомолекулярного поливинилового спирта
· Полидез
III. Кровезаменители для парентерального питания.
Показаны в случае полного или частичного исключения естественного питания больного вследствие некоторых заболеваний и после оперативных вмешательств на органах ЖКТ при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тяжелых осложнениях послеоперационного периода, при гипопротеинемии любого происхождения. Парентеральное питание обеспечивается белковыми препаратами, жировыми эмульсиями и углеводами.
1. Белковые препараты
· Гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, аминопептид, фебриносол, аминозол, аминон
· Смеси аминокислот: полиамин, инфузамин, вамин
2. Жировые эмульсии. Улучшают энергетику организма больного, оказывают выраженное азотсберегающее действие, коррегируют липидный состав плазмы и структуру мембран клеток. Распространение получили интралипид, липифизиан, инфузолипол, липофундин, липомул, инфонутрол, фатген и др.
3. Углеводы. Используют для обеспечения энергетических потребностей, а также как энергетическую добавку к гидролизатам белков. Распространение получили растворы глюкозы (5%, 10%, 20% и 40%), ксилит, сорбит, манит.
IV. Регуляторы вводно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния.
1. Кристаллоидные растворы
· Физиологический (изотонический) раствор
· Раствор Рингера
· Раствор Рингера-Локка
· Лактасол
Указанные растворы применяют для коррекции вводно-солевого равновесия, они содержат наиболее адекватный составу крови набор ионов.
2. Осмотические диуретики
· Маннитол
· Сорбитол
Механизм действия этих препаратов связан с повышением осмотического уровня плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и возростанию почечного кровотока.
|
|
|
V. Переносчики кислорода.
В настоящее время созданы кислородопереносящие препараты на основе перфторуглеродов (перфторан, перфукол, флюсол- Да) и растворимого гемоглобина (эригем, конъюгированный гемоглобин). До сих пор не удается решить проблему стерилизации и удешевления процесса изготовления этих кровезаменителей. В связи с этим в клинической практике переносчики кислорода практически применяются.
Осложнения переливания крови.
I. Механического характера:
1. Острое расширение сердца
2. Воздушная эмболия
3. Тромбозы и эмболии.
II. Реактивного характера
1. Гематрансфузионный шок
2. Цитратный шок
3. Пирогенные реакции
III. Инфекционного характера
1. Передача острых инфекционных заболеваний
2. Передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем
3. Развитие банальной хирургической инфекции.
Острое расширение сердца.
Под этим термином понимают, острые циркуляторные нарушения, острую сердечно-сосудистую недостаточность.
Причиной является перегрузка сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови, нарушается общий и коронарный кровоток. Нарушение кровотока сказывается на обменных процессах, что приводит к снижению проводимости и сократимости миокарда вплоть до атонии и асистолии.
Клиника:
Во время переливания крови или к концу его больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди, боли в области сердца. Появляется цианоз губ и кожи лица, резко снижается АД и повышается ЦВД. Наблюдается тахикардия и аритмия, а затем на первый план выступает слабость сердечной деятельности.
Лечение.
1. Немедленное прекращение гемотрансфузии
2. В/в введение кардиотолических средств
1 мл 0,5% раствора строфантина
1 мл 0,06% раствора коргликона
3. В/в введение вазопрессоров.
4. Придание больному возвышенного положения, согревание ног.
5. Введение диуретических средств (40 мг лазикс)
6. Дыхание увлажненным кислородом.
Профилактика:
Уменьшение скорости и объема инфузионной терапии, контроль ЦВД и диуреза.
Воздушная эмболия.
Возникает при введении вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха. Воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, закупоривая ее основной ствол или мелкие ветви и создавая механическое препятствие для кровообращения.
Причиной чаще является неправильное заполнение системы кровью, негерметичный ее монтаж.
Клиника.
Характерно внезапное ухудшение состояния больного, возбуждение, затруднение дыхания. Развивается цианоз губ, лица, шеи, снижается артериальное давление, пульс становится нитевидным, частым.
Массивная воздушная эмболия приводит к развитию клинической смерти.
Лечение.
Предусматривает введение сердечных средств.
Следует отпустить головной и поднять ножной конец кровати.
Оправдана попытка пункции легочной артерии и отсасывание из нее воздуха.
При развитии клинической смерти – реанимационные мероприятия в полном объеме.
Профилактика.
Заключается в тщательном сборе системы для гемотрансфузии и постоянном наблюдении за больным во время ее проведения.
Тромбозы и эмболии.
Причина заключается в попадании в вену больного сгустков различной величины, образовавшихся из-за неправильной стабилизации донорской крови, нарушений в методике гемотрансфузии, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения.
Клиника.
Развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз.
Лечение.
1. Тромболитическая терапия активаторами фибринолиза.
· Стрептодеказа
· Урокиназа
2. Непрерывное введение гепарина до 24000-40000 ЕД в сутки.
3. Немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.
Профилактика.
Применение пластиковых систем со специальным фильтрами, в правильной заготовке, хранении и переливании крови.
Гемотрансфузионный шок.
Развивается при переливании крови, несовместимой по системе АВО. Причиной развития является нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения групп крови АВО и поведения проб на совместимость.
В клинической практике различают три периода:
I. Гемотрансфузионный шок.
Наступает непосредственно во время трансфузии или после нее, длится от нескольких минут до нескольких часов. Вначале характеризуется общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом.
Боль в поясничной области – патогномоничный признак данного осложнения. В дальнейшем нарастают циркуляторные нарушения: тахикардия, снижение АД, иногда нарушение ритма сердечной деятельности.
Часто отмечаются изменение окраски лица, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Мраморность кожных покровов, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация..
В зависимости от уровня артериального давления различают 3 степени шока:
I степень – систолическое АД выше 90 мм рт. ст.
II степень – систолическое АД ниже 71-90 мм рт.ст.
III степень – систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.
II. Острая почечная недостаточность – протекает в виде трех сменяющих друг друга фаз:
· Анурия (олигоурия)
· Полиурия
· Восстановление функции почек
III. Реконвалисценция
Характеризуется восстановлением функции всех внутренних органов, системы гомеостаза и вводно-электролитного баланса.
Лечение.
Первая помощь:
1. Переливание крови прекращают
2. Иглу из вены не удаляют, чтоб не терять венозного доступа.
3. Подключают систему с солевым раствором.
Принципы лечения:
1. Инфузионная терапия
· Для поддержания ОЦК и стабилизации гемодинамики и микроциркуляции производят переливание кровозамещающих растворов – реополиглюкин
· Для получения щелочной реакции мочи, что препятствует образованию солянокислого гематипа, необходимо введение раствора соды – 4% раствор бикарбоната натрия или лактасола
· Для удаления свободного гемоглобина переливают полиионные растворы.
2. Медикаментозные средства первой очереди – классическая противошоковая триада:
· Приднизолон 90-120 мг
· Эуфиллин 2,4% - 10,0 МЛ
· Лазикс 100 мг
Антигистаминные средства – димедрол, тавегил
Наркотические анальгетики – промедол.
3. Экстракорпоральные методы: плазмоферез
4. Коррекция функции органов и систем. По показаниям применяют сердечные гликозиды, кардиотонические средства.
5. Коррекция системы гемостаза:
· Гепарин 50-70 ЕД/кг
· Антиферментные препараты – контрикал
Профилактика – строгое соблюдение правил выполнения гемотрансфузии.
Цитратный шок
Развивается при переливании больших доз крови, заготовленной с использованием в качестве стабилизатора цитрата натрия, особенно при большой скорости переливания. Цитрат натрия связывает в кровеносном русле свободный кальций, вызывая явление гипокальцимии.
Клиника.
Появляются неприятные ощущения за грудиной, судорожные подергивания мышц голени, лица, нарушение ритма дыхания. Возможно снижение АД, нарастание сердечной недостаточности.
Лечение.
1. Прекратить введение цельной консервированной крови
2. В/в 10-20 мл глюконата кальция или 10 мл – 10% раствора хлористого кальция.
Профилактика:
· Медленное введение крови
· На каждые 0,5 л переливаемой кови вводится 10 мл – 10% раствора хлорида (глюконата) кальция.
Пирогенные реакции
Причины развития являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ – продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении правил асептики в момент переливания.
Клиническая картина заключается в повышении температуры тела, чувстве жара, озноба. Возможна головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления.
Различают реакции трех степеней.
Легкие реакции – повышение температуры тела в пределах 1% боли в мышцах, конечностях, головная боль, озноб, недомогание.
Средней тяжести – повышение температуры тела на 1,5-2°С, нарастающий озноб, учащение пульса и дыхания, кожная сыпь.
Тяжелые реакции – температура повышается более чем на 2°С, потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в мышцах и костях, одышка, крапивница, или отеки Квинке.
Лечение.
При реакции легкой степени особых мероприятий не требуется.
При средней степени и тяжелой необходимо:
· Прекратить гемотрансфузию
· Жаропонижающие средства
· Наркотические анальгетики
· Антигистаминные препараты.
Профилактика заключается в соблюдении правил заготовки, хранения и переливания крови.
|
|
|
