 |
Status prаesens. (при поступлении в стационар).
|
|
|
|
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О. Кузнецова Любовь Леонидовна
ВОЗРАСТ: 74 года
ПОЛ: женский
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г.Нижний Новгород
ОБРАЗОВАНИЕ: среднее
МЕСТО РАБОТЫ: пенсионер
Кем направлении: МЛПУ «Городская больница №10»
Диагноз при поступлении: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
Диагноз клинический: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, ХАН 2б
ДАТА КУРАЦИИ:.05-03.13- 11.03.13
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.
Предъявляет жалобы на боль в нижних конечностях при ходьбе,чувство онемения в нижних конечностях, невозможность пройти без остановки более 15 метров
ANAMNАESIS MORBI.
Больной себя считает с сентября 2002, когда впервые почувствовала давящую боль в нижних конечностях при ходьбе. В 2003 году находился на лечении в МЛПУ «Городская больница №10»,впервые был выставлен диагноз облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Периодически лечится в стационарах города.
ANAMNАESIS VITAЕ.
Родилась 10.10.1938 года, росла и развивался соответственно возрасту.
Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается.
В настоящее время не работает, находится на инвалидности. (инвалид 2 группы)
Перенесенные заболевания: гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. В 1979 году ампутация матки, в 2008 году перенесла ОНМК. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, ОРВИ, ангина, ГБ 2б стадия
Семейный анамнез: не отягощен
Эпидемиологический анамнез: не выезжала за пределы Нижегородской области в течении 2х лет.
Привычные интоксикации: отрицает
|
|
|
STATUS PRАESENS.(ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР).
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу.
Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см.
Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу. Влажность кожи нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка коньюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет.
Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.
ПЕРКУССИЯ:
Граница относительной тупости сердца определяется:
|
|
|
| Правая | По правому краю грудины в IV межреберье, | (образована правым предсердием) |
| Верхняя | в III межреберье | (левым предсердием). |
| Левая | Левая среднеключичная линия в V межреберье | (образована левым желудочком). |
Граница абсолютной тупости сердца определяется:
| Правая | По левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием) | |
| Верхняя | в IV межреберье | (левым предсердием). |
| Левая | в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. | (образована левым желудочком). |
Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:
| Правый | 1, 2 межреберье | 2,5 см |
| 3 межреберье | 3 см; | |
| 4 межреберье | 3,5 см от срединной линии вправо. | |
| Левый | 1, 2 межреберье | 3 см; |
| 3 межреберье | 5 см; | |
| 4 межреберье | 8 см; | |
| 5 межреберье | 10 см от срединной линии влево. |
| Конфигурация сердца | нормальная: |
| Поперечник сердца | 15см, |
| Длинник сердца | 16,5 см, |
| Высота сердца | 9 см, |
| Ширина сердца | 12 см, |
| Ширина сосудистого пучка | 5,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны громкие, ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 78 уд./мин.
Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют.
ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.
Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 78 уд/мин, симметричный,ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицит пульса не определяется.
Артериальное давление 130 / 90
При исследовании пульсации магистральных сосудов нижних конечностей:пульсация бедренной артерии ослаблена, на подколенной и большеберцовой артерии практически не определяется.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
статический:
Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный.
динамический:
Тип дыхания - брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 22/мин
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет.
|
|
|
ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:
Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
| Нижняя граница легких: | Правое легкое: | Левое легкое: |
| Lin. Parasternalis | VI межреберье | |
| Lin. Clavicularis | VII межреберье | |
| Lin. axillaris ant. | VIII ребро | VIII ребро |
| Lin. axillaris med. | IX ребро | IX ребро |
| Lin. axillaris post. | X ребро | X ребро |
| Lin. Scapularis | XI ребро | XI ребро |
| Lin. Paravertebralis | остистый отросток XI vert. Thor | Остистый отросток XI vert. thor. |
Подвижность нижнего края легких (см):
| Правое легкое: | Левое легкое: | |||||||
| Вдох | Выдох | итого | вдох | Выдох | Итого | |||
| Lin. Clavicularis | VIII межреберье | VI межреберье | 4 см | |||||
| Lin. axillaris med. | Нижний край X ребра | VII межреберье | 5 см | X ребро | VII межреберье | 4,5 см | ||
| Lin. Scapularis | XI межреберье | X межреберье | 3 cм | XII ребро | X ребро | 4 см | ||
Высота стояния верхушек легких:
| Правое легкое | Спереди | 4,5 см выше ключицы |
| Сзади | proc. stiloideus VII vert. cerv. | |
| Левое легкое | Спереди | 4 см выше ключицы |
| Сзади | proc. Stiloideus VII vert. cerv. |
Ширина полей Кренига:
| Справа | 7 см |
| слева | 7,5 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.
Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.
Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная.
Язык влажный.
ОСМОТР ЖИВОТА
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина отрицательный
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
|
|
|
При пальпации живот мягкий, безболезненный
Размеры печени по Курлову: 9 см:8 см:7 см
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный
STATUS LOCALIS.
Кожные покровы нижних конечностей бледные сухие, холодные на ощупь. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Пульсация на бедренной артерии ослаблена, на подколенной и б/берцовой артерии практически не определяется Трофических расстройств нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
ОСНОВНОЙ: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша, ХАН 2б
ОСЛОЖНЕНИЙ: нет.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гб 2б стадия, сахарный диабет 2 типа
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинический анализ крови.
Сахар крови.
Общий анализ мочи.
Кал на яйца глистов
ЭКГ
Биохимический анализ крови.
Рентгеноконтрастная ангиография
Исследования
Клинический анализ крови
| Нв | 145 г/л, |
| Эритроциты | 5.65*1012 г/л, |
| Гематокрит | 48% |
| цветной показатель | 0.76 |
| Лейкоциты | 6.1*109 г/л |
| Эозинофилы | 1% |
| Базофилы | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 2%, |
| Сегментоядерные | 60%, |
| Моноциты | 11%, |
| Лимфоциты | 26%, |
| СОЭ Тромбоциты | 13 мм/ч. 85*109 |
Биохимический анализ крови
| Общий белок Мочевая к-та Мочевина Билирубин Общ Свободный Связанный Время свертывания Время кровотечения | 70 г/л 353.6 мкммоль\л 5,моль\л 11.8мкммоль/л 11.4 мкммоль/л 0.4 мкммоль/л 6о 4` |
| Протромбиновый индекс | 100% |
| Глюкоза | 5.1ммоль/л |
Общий анализ мочи:
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Полная |
| Относительная плотность | |
| Реакция | Кислая |
| Сахар | Отрицательно |
| Белок | Отрицательно |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения. |
| Эритроциты | 0 в поле зрения |
Кал на я/глистов - отрицательно.
Реакция Вассермана (RW) - отрицательно.
ЭКГ
ЭОС не отклонена. Ритм синусовый. ЧСС 78уд/ в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда и склеротические изменения боковой стенки левого желудочка.
Рентгеноконтрастная ангиография
Заключение:
Выявлено сужение артерий нижних конечностей с обеих сторон, процент сужения менее 50% на уровне подколенной артерии,коллатеральное кровообращение ниже уровня стеноза. Тип потока на уровне стеноза турбулентный,скорость кровотока на уровне стеноза увеличена.
|
|
|
