 |
Рентгенограмма правого предплечья в 2-х проекциях от 6.12.11.
|
|
|
|
История болезни
Ф.И.О.: Колосовский Владислав, 8 лет.
Клинический диагноз: Срастающийся перелом костей предплечья, состояние после операции 4.11.2011.
Куратор: студентка 12 группы 5 курса
Петухова О. Н.
Витебск,2011.
Паспортные данные.
Ф. И. О.: Колосовский Владислав Вадимович
Возраст: 8 лет.
Место учебы: Кохоновская СШ, 3 класс.
Домашний адрес: Толочинский район, г.п. Кохоново, д. 9, кв. 25.
Дата и время поступления в больницу: 5 декабря 2011 г. в 14.50.
Направлен на госпитализацию: Кохоновской больницей в плановом порядке.
Клинический диагноз: Срастающийся перелом костей правого предплечья, состояние после операции (04.11.2011-остеосинтез).
Жалобы больного при поступлении.
При поступлении больной жалоб не предъявлял.
Анамнез болезни
Травму получил в школе 7 октября 2011 года (упал с турника на вытянутую руку). Со слов больного, после полученной травмы он чувствовал сильную ноющую боль в предплечье и кисти правой руки, пошевелить пальцами больной не мог. Бригадой СМП была оказана первая помощь (перевязали руку, сделали обезболивающие уколы (какие, больной сказать не может). В тот же день пострадавшего отправили в Оршанскую городскую больницу, где ему под наркозом 3 раза проводилась попытка закрытого вправления вывиха, положительного результата получено не было, в связи с чем был направлен на оперативное лечение в травматологическое отделение ВОДКБ. 3 ноября был госпитализирован в ВДОКБ, где и была проведена операция (открытый остеосинтез с применением спиц-4.11.2011). 5 декабря 2011г. поступил на плановую операцию для удаления второй спицы (сразу две спицы не были удалены, т. к. кости полностью не срослись).
Анамнез жизни
|
|
|
Родился в 27.03.2003 году в поселке Кохоново. Родился в срок. Ходить и говорить начал вовремя. В школу пошел с семи лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстает.
Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире. Питание полноценное, разнообразное, регулярное.
Перенесенные заболевания: отмечает грипп, ОРВИ. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические и психические заболевания отрицает.
Операции, контузии, переливания крови и кровезаменителей не было.
На диспансерном учете не стоит.
Наследственный анамнез: не отягощен
Аллергологический анамнез: не отягощен
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с инфекционными больными не было.
Настоящее состояние
Общее состояние: удовлитворительное
Температура тела: 36,5 С
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 16 в мин
Телосложение: нормостеническое, рост-135 см, вес -27 кг.
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно
Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены
Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен
Костно-суставная система: У больного лежит задняя гипсовая лонгета от основания пальцев правой кисти до средней трети правого плеча. Пальцы подвижные, теплые, чувствительных нарушений нет.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
|
|
|
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 16 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключ 2 2 4 - - -
среднеподмыш 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Частота 90 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 125/70 мм рт. ст.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный.
|
|
|
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на IV ребре.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Пищевартельная система
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) положительный. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
|
|
|
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско. Пальпации доступны все отделы кишечника.
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову-Стражеско. линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 8,0
medioclavicularis dextra на VI ребре на 1 см ниже края реберной дуги 9,0
axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 10,0
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больного) соломенно-желтый.
Нервно-психический статус
Выражение лица спокойное. Настроение бодрое, больной общителен. Психическое развитие соответствует возрасту. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательны. При пальпации боли по ходу нервных стволов отсутствуют. Координационные пробы (пальценосовую, пяточно-коленную) выполняет. Походка не изменена. Дермографизм белый.
Расстройств речи нет. Слух не нарушен.
Внешний осмотр глаз: отделяемое из глаз, гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение отсутствуют.
Внешний осмотр ушей: отделяемое из ушей, гиперемия кожи наружного слухового прохода отсутствуют.
Местный статус
У больного лежит задняя гипсовая лонгета от основания пальцев правой кисти до средней трети правого плеча. Пальцы подвижные, теплые, чувствительных нарушений нет.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови от 02.11.2011:
эритроциты -3,28 1012 /л
Hb – 109,21 г/л
цветной показатель – 0,98
тромбоциты - 180%
лейкоциты - 6,8 109 /л
СОЭ - 7 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 1%
сегментоядерные - 69%
эозинофилы - 1%
лимфоциты - 23%
моноциты - 2%
Заключение: норма
Биохимический анализ крови от 02.11.2011:
глюкоза – 5,3 ммоль/л
|
|
|
Заключение: норма
Общий анализ мочи от 02.11.2011:
цвет желтый
прозрачная
уд.вес 1,015
реакция кислая
белок - нет
лейкоциты - нет
эритроциты - нет
цилиндры гиалиновые - нет
Заключение: норма
Рентгенограмма правого предплечья в 2-х проекциях от 6.12.11.
Заключение: Срастающийся перелом правого предплечья, МОС двумя спицами.
Обоснование диагноза
На основании анамнеза болезни, из которого известно, что больной получил травму руки 7 октября 2011 года (свалился с турника), в результате которой образовался закрытый перелом обеих костей правого предплечья в нижней трети, по поводу которого больной был прооперирован в ВДОКБ,
на основании данных объективного исследования: в нижней трети правого предплечья послеоперационный рубец; на основании данных рентгенологического исследования можно поставить диагноз: Срастающийся перелом правого предплечья, состояние после операции (4.11.2011).
Лечение
Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет большие трудности вследствие сложных анатомо-функциональных взаимоотношений, которыми характеризуется этот сегмент.
При переломах без смещения накладывают заднюю и переднюю гипсовые лонгеты от середины плеча до основания пальцев. Предплечье должно находиться в среднем между пронацией и супинацией положении, локтевой сустав согнут под углом 90-100°. После спадения отека повязку превращают в циркулярную, а после рентгенологического контроля фиксацию продолжают до 6-8 нед.
Лечение переломов со смещением представляет непростую задачу. Сращение отломков в неправильном положении приводит к значительному ограничению функции предплечья (особенно ротационных движений), а при синостозе костей ротация становится невозможной. Поэтому при неудавшихся попытках репозиции или при вторичном смещении отломков следует прибегать к оперативному лечению.Репозицию отломков при переломах со смещением производят после введения в места переломов 20-25 мл 2% раствора новокаина. Более рациональным является проводниковое обезболивание в подмышечной области.
Смещение отломков по ширине устраняют в последнюю очередь, осуществляя его непосредственным давлением на отломки с учетом характера их смещения. Сблизившиеся между собой лучевую и локтевую кости стараются раздвинуть пальцевым давлением через мягкие ткани на область межкостного промежутка. По достижении репозиции накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90-100° локтевом суставе и том положении предплечья, при котором производилась репозиция. Лонгеты тщательно моделируют. Ряд авторов предлагают укладывать на гипс деревянные палочки для формирования межкостного промежутка. После рентгенологического контроля руке придают возвышенное положение. Со 2-го дня начинают движения в пальцах кисти и плечевом суставе, а также изотонические упражнения для мышц плеча и предплечья.
Необходимо внимательно следить за степенью отека и своевременно корректировать повязку. После спадения отека осуществляют рентгенологический контроль (через 8-12 дней) и повязку превращают в циркулярную; при необходимости производят коррекцию положения отломков. После этого и по прошествии 4 нед после перелома вновь производят рентгенологический контроль. Ставшая свободной повязка должна быть заменена на любой стадии лечения. Срок фиксации в гипсе 8-12 нед, восстановление трудоспособности происходит через 3-4 мес.
В случае, если вправить и удержать отломки консервативным путем не удается, а также при вторичном смещении, наступившем в гипсовой повязке, показано оперативное лечение. Вообще к оперативному лечению переломов диафиза предплечья следует прибегать без попыток закрытой репозиции при многооскольчатых, косых, винтообразных переломах со смещением, когда заранее известно, что удержать отломки в гипсовой повязке не представляется возможным. Оперативное вмешательство лучше производить на 3-5-е сутки, после спадения отека, используя это время для подготовки кожных покровов. При открытых переломах остеосинтез может быть произведен в экстренном порядке.
При большой зоне повреждения мягких тканей рационально использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Более ограниченное применение он имеет при закрытых переломах костей предплечья, что связано с анатомо-функциональными особенностями сегмента.
При диафизарных переломах костей предплечья на любом уровне вначале производят остеосинтез локтевой кости как более короткой и опорной. Если после остеосинтеза имеется некоторое укорочение локтевой кости, можно соответственно укоротить лучевую и сопоставить отломки.
При переломах диафизов костей предплечья лучше выполнять остеосинтез одной из них (как правило, лучевой) пластиной, а другой (как правило, локтевой) - внутрикостным штифтом, что позволяет раньше начать движения в суставах.
Надежным методом фиксации является внутрикостный остеосинтез металлическими штифтами. В локтевую кость стержень вводят ретроградно. Штифты должны быть такой длины и ширины, чтобы после их введения возникала полная неподвижность отломков при всех движениях предплечья.
В случаях применения стабильного остеосинтеза (внутрикостный остеосинтез с рассверливанием костномозгового канала или компрессирующая металлическая пластина) дополнительная внешняя иммобилизация показана только до заживления раны. Однако и в этих случаях в первые 3-4 нед следует избегать ротационных движений предплечья.При использовании компрессионно-дистракционного метода многообразие вариантов переломов костей предплечья требует индивидуально разработанной методики для каждого конкретного случая.
Клиническими критериями сращения костей являются отсутствие боли на месте перелома при ощупывании и постукивании, отсутствие подвижности на месте перелома, а также одинаковая кожная температура в зоне перелома и в отдалении от нее. Уточняет степень консолидации рентгенограмма, выполненная после снятия гипса.
При лечении больных с диафизарными переломами костей предплечья необходимо соблюдать принцип единства наблюдения: больной должен наблюдаться у лечащего врача до определения исхода. Это позволяет вовремя определить все отклонения от нормального течения процесса и своевременно решить вопрос об оперативном вмешательстве.
Показания к оперативному лечению диафизарных переломов предплечья не следует рассматривать как незыблемые. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному. Следует учитывать возраст, профессию больного и возможную степень нарушения функции конечности. Важными факторами являются квалификация хирурга и оснащенность лечебного учреждения. Недопустимо прибегать к остеосинтезу при отсутствии стандартных фиксаторов.
Лечение данного больного
1. Режим -палатный.
2. Стол Б.
3. Снять гипс
4.Удалить спицу
5. Реабилитационное лечение:
-массаж на правое предплечье, кисть, плечо.
-ЛФК для правого предплечья
-Магнитотерапия
Дневник
09.12.2011.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,7 С.
Объем движений в правом лучезапястном суставе: тыльное сгибание/ладонное сгибание 10/0/40.
Объем движений в правом локтевом суставе: 110/0/70. Чувствительность не нарушена.
Стул, диурез в норме.
Назначено реабилитационное лечение.
12.12.2011.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С.
Объем движений в правом лучезапястном суставе и локтевом суставе прежний.
Пальцы подвижные, теплые, чувствительных нарушений нет.
Стул, диурез в норме.
Лечение продолжает.
13.12.2011.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,7 С.
Объем движений в правом лучезапястном суставе и локтевом суставе прежний.
Пальпация предплечья безболезненная, чувствительных нарушений нет.
Стул, диурез в норме.
Лечение продолжает.
Заключительный клинический диагноз: Срастающийся перелом правого предплечья, состояние после операции 4.11.2011.
Эпикриз
Больной, Колосовский Владислав Вадимович, поступил на лечение в травматологическое отделение ВДОКБ 05.11.2011 с диагнозом: срастающийся перелом костей предплечья, состояние после операции (04.11.2011).
Жалобы при поступлении: жалоб нет.
Анамнез болезни: Травму получил в школе 7 октября 2011 года (упал с турника на вытянутую руку). Со слов больного, после полученной травмы он чувствовал сильную ноющую боль в предплечье и кисти правой руки, пошевелить пальцами больной не мог. Бригадой СМП была оказана первая помощь (перевязали руку, сделали обезболивающие уколы (какие, больной сказать не может). В тот же день пострадавшего отправили в Оршанскую городскую больницу, где ему под наркозом 3 раза проводилась попытка закрытого вправления вывиха, положительного результата получено не было, в связи с чем был направлен на оперативное лечение в травматологическое отделение ВОДКБ. 3 ноября был госпитализирован в ВДОКБ, где и была проведена операция (открытый остеосинтез с применением спиц-4.11.2011). 5 декабря 2011г. поступил на плановую операцию для удаления второй спицы (сразу две спицы не были удалены, т. к. кости полностью не срослись).
Status localis при поступлении: У больного лежала задняя гипсовая лонгета от основания пальцев правой кисти до средней трети правого плеча. Пальцы подвижные, теплые, чувствительных нарушений не было.
Проведенное лечение:
1. Сняли гипс
2.Удалили спицу
3. Реабилитационное лечение:
-массаж на правое предплечье, кисть, плечо.
-ЛФК для правого предплечья
-Магнитотерапия
Прогноз
Благоприятный
Профилактика переломов
Особая категория детских травм- автотравма, следствие детских несчастных случаев на проезжей части у школьников. Необходимо напоминать им, что игры в опасных местах опасны, научить детей соблюдать правила дорожного движения.
С раннего детства развивать ловкость, координацию.
Во время катания на коньках, роликах, велосипеде и т.д. используйте средства защиты: шлем, налокотники, наколенники, щитки на голень. Обеспечьте необходимые меры безопасности для детей. Внимательно следите за маленькими детьми.
|
|
|
