Показания и противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей

Показания к лучевой терапии злокачественных опухолей. В настоящее время показания к лучевому лечению злокачественных опухолей достаточно широки – 65-70% онкологических больных как в неоперабельной, так и в операбельной стадиях заболевания подлежат такому лечению.
Показания к лучевой терапии определяются на основании всесторонней оценки состояния органов и систем больного и характеристики выявленного опухолевого поражения. Поэтому с помощью клинических, лучевых, инструментальных и лабораторных методов определяют состояние органов и систем больного, локализацию и характер роста опухолей, стадию ее развития. Там, где это возможно, стадию устанавливают по системе TNM, где Т – параметры опухоли, N – наличие или отсутствие вовлечения лимфоузлов, а М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Требуется морфологическое подтверждение клинического диагноза посредством биопсии, цитологического изучения пунктатов или смывов. Главной стратегической основой успешности хирургического, лучевого и медикаментозного лечения является ранняя диагностика опухолевого процесса. В онкологической клинике применяют три основных (специальных) варианта лечения больного: хирургический, лучевой и химиотерапевтический. План лечения определяется консилиумом в составе: хирурга (онколога), лучевого терапевта и химиотерапевта, а также других специалистов в зависимости от клинической ситуации.
Противопоказания к лучевой терапии злокачественных опухолей.
Противопоказания к лучевой терапии:

1. Распад опухоли с нагноением и/или кровотечением.

2. Прорастание в полые органы.

3. Наличие отдаленных (особенно множественных) метастазов.

4. Общее тяжелое состояние больного за счет интоксикации.

5. Кахексия.

6. Выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения.
7септичекие заболевания,активный туберкулез легких.

7. перенесенный инфаркт миокарда(менее 1 года назад)Декопенсация кровообращения,нарушения функции печени и почек

8. 16.Основные принципы и методы лучевой терапии неопухолевых заболеваний

1. Лучевое лечение должно применяться только при точно установленном диагнозе и при наличии обоснованных показаний к нему.
2.. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний, как правило, применяется тогда, когда вероятность с критических и генетических лучевых повреждений исключает полностью или эти повреждения ничтожно малы по сравнению с характером страданий больного и возможностью развития опасных для его жизни осложнений, связанных с основ заболеванием. К облучению прибегают и в тех случаях когда нет возможности применить другие методы лечения или отсутствует положительный эффект от уже применившихся лечебных мероприятий.

3. Лучевая терапия не должна применяться у детей и подростков, а также у беременных женщин, организм которых чувствителен к действию радиации. У данного контингента больных она может проводиться лишь в исключительных случаях, при наличии абсолютных показаний (резко выраженный болевой синдром; прогрессирующее гнойное воспаление, не поддающееся антибактериальной терапии: флегмона конечности, карбункул лица).
4. Лечебный эффект ионизирующего излучения во многом зависит от стадии развития патологического процесса и методикиоблучения больного. Основной методикой облучения при неопухолевых заболеваниях является непосредственное воздействие на патологические измененные органы ткани; другие варианты лучевого воздействия могут применяться только в виде исключения.
Общее внешнее облучение при любом неопухолевом заболевании исключается полностью, даже в малых дозах, из-за чрезмерно высоких интегральных поглощенных доз, которые могут привести к нежелательным лучевым повреждениям.
Следует резко ограничить и так называемое косвенное (непрямое) лучевое воздействие на центральную нервную систему, гипофизарно-таламическую область, симпатические спинномозговые центры, применяемое иногда при кожных, дегенеративно-дистрофических и некоторых других заболеваниях. Непрямое лучевое воздействие в сочетании с прямым облучением патологического очага по специальным медицинским показаниям целесообразно использовать иногда при постампутационном болевом синдроме (облучение рефлексогенных зон и соответствующих спинномозговых ганглиев), невритах (облучение проекций пораженного нерва), сиринго-миелии (облучение верхних шейных симпатических узлов) и некоторых других заболеваниях.
5. Лучевая терапия должна проводиться с использованием максимально щадящих способов облучения, при которых поглощенные в организме дозы были бы минимальными, а жизненно важные органы, особенно гонады у лиц детородного возраста, а также окружающие патологический очаг здоровые ткани,- защищены от действия ионизирующего излучения.
С целью снижения лучевого воздействия на гонады оправданы разумное уменьшение лечебных доз и объема облучаемых тканей, точная концентрация рабочего пучка излучения, экранирование свинцом половых органов и окружающих облучаемый очаг здоровых тканей. По нашим данным, еще эффективной защиты здоровых тканей и критических от вторичного рассеянного рентгеновского излучения достичь с помощью специальной защитной ширмы.
6. При лучевой терапии неопухолевых заболеваний, лучших результатов можно достигнуть при комплексном лечении имеющем целью воздействовать не только на местный патологический очаг, но и на реактивность всего организма рациональный режим, медикаментозные средства). В комплексном лечении неопухолевых заболев каждый раз должна определяться роль лучевого контакта - как основной (самостоятельный) вид лечения пример, при ранних стадиях воспалительного процесса) или в сочетании с другими способами лечения (хирургическое, антибактериальное).
17. Реакция организма на лучевую терапию: классификация, общие признаки Лучевая терапия опухолей сопровождается общими и местными реакциями. При современной технологии облучений эти реакции, как правило,не достигают тяжелой степени. Тем не менее врач должен быть ознакомленс их проявлениями и обязан принять все меры для их предотвращения и лечения.Выраженность общей реакции организма зависит от области, подвергающейся облучению, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения.

Наиболее выраженную реакцию вызывает облучение всего тела или значительных его частей. Меньшие изменения возникают при воздействии в той же дозе на отдельные органы (локальное облучение). Реакция сильнее, если в зону облучения попадают органы грудной и брюшной полостей, малого таза, и значительно слабее при воздействии на конечности. Разделение суммарной дозы на фракции и проведение облучений с интервалами способствуют уменьшению выраженности лучевых реакций. Заметим, что

общая реакция организма связана не только с прямым действием ионизирующей радиации, но и с повреждением опухоли и всасыванием продуктов распада тканей.

Общая реакция проявляется в снижении тонуса, вялости, повышенной раздражительности. Пациент жалуется на отсутствие аппетита, иногдатошноту бессонницу или, наоборот, сонливость, головокружения, болевые ощущения в суставах. Нередко отмечаются нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: одышка, тахикардия, аритмии, понижение артериального давления. Часто регистрируются симптомы поражения пищеварительных органов: усиленная саливация или, наоборот, сухость во рту, чувство саднения в глотке, горечь или металлический привкус во рту, отрыжка, жажда, метеоризм, боли в животе, понос. Характерно уменьшение массы тела. Объективным показателем общей лучевой реакции служит уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови, поэтому клинический анализ крови нужно производить

каждые 5—7 дней.

С целью предупреждения и ≪смягчения≫ симптомов общей лучевой реакции больному назначают богатое витаминами питание с достаточным количеством жидкости. Определенную пользу приносит лечебная физкультура. Применяют комплекс лекарственных средств, включающий антигистаминные препараты, вещества антитоксического действия и стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза. При необходимости прибегают к переливаниям небольшого количества (100—150 мл) одногруппной крови или лейкоцитной массы. В случае развития воспалительных процессов назначают антибиотики.

Дистанционное облучение неизбежно связано с местными лучевыми реакциями кожи и слизистых оболочек. К числу реакций кожи относятся ее покраснение (эритема) и сухой радиодерматит. Легкое покраснение кожи наблюдается уже в первые часы и дни после облучения и объясняется вазомоторными расстройствами. Стойкая эритема появляется через 1—2 нед посленачала лечения и сопровождается небольшой болезненностью и отечнос-тью кожи в зоне облучения. После прекращения лучевого воздействия по-

кожи уменьшается и начинается ее мелкое шелушение. Затем отмечается пигментация, которая может сохраняться длительное время.

При более интенсивном и продолжительном облучении эритема более яркая, отечность выражена резче. Эпидермис истончается. Развивается сухой радиодерматит. Он завершается отслойкой эпидермиса целыми пластами. Кожа еще долго шелушится, остается сухой и пигментированной. При использовании правильной методики лучевого лечения мокнущий(влажный) радиодерматит не должен развиваться. При его появлении кожаинфильтрирована, на ней образуются пузырьки, наполненные серозной жидкостью. После отторжения эпидермиса возникает мокнущая ярко-розовая поверхность со скудным отделяемым. Она постепенно эпителизируется, но кожа долго шелушится и остается неравномерно пигментированной.

С целью уменьшения лучевых реакций поля облучения присыпают индифферентной пудрой. После развития эритемы их смазывают рыбьим жиром или облепиховым маслом.

При внутритканевой гамма-терапии реакции кожи выражены сильнее.

Сосочки кожи теряют свой покров, на облученной поверхности появляются пузырьки с серозным содержимым. Возникает мокнущий радиодерматит. Область поражения нередко покрывается пленкой фибрина. Эпителизация продолжается 2—3 нед. Впоследствии кожа сохраняет темную окраску, лишена волосяного покрова. Для лечения экссудативного радиодерматита применяют повязки с борной жидкостью,преднизолоновой или метилурациловой мазью.

Реакция слизистых оболочек на облучение начинается с гиперемии и отечности, усиливающихся с увеличением дозы. Слизистая оболочка теряет блеск, кажется помутневшей и уплотненной. Затем происходит десквамация эпителия и появляются одиночные эрозии покрытые некротическим налетом - пленкой. Так возникают островки пленчатого радиоэпителиита. Далее следует фаза сливного пленчатого эпителиита -на ярко-красном фоне определяется эрозированная поверхность,покрытая белым фибринозным налетом. По окончании облучений в течение 10—15 дней происходит эпителизация эрозий, после чего еще некоторое время отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки.

Лучевые реакции слизистых оболочек болезненны. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода может возникнуть дисфагия, при облучении гортани наблюдается охриплость.В случае облучения живота нередко возникают тенезмы, отмечается частый жидкий стул со слизью. Дело в том, что слизистая оболочка тонкой кишки особенно чувствительна к ионизирующей радиации. При развитии лучевого цистита больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание.

С целью предупреждения и при лечении лучевых реакций слизистых оболочек производят санацию облучаемых полостей, запрещают употреблять раздражающую пищу, спиртные напитки, курить. Полости промывают слабыми дезинфицирующими растворами и вводят в них витаминизированные масла (рыбий жир, растительное или облепиховое масло и др.) попеременно с 1 % раствором новокаина, проводят орошение 5—10 % раствором димексида.

Лучевые реакции — неизбежный спутник лучевого лечения. Однако, к сожалению, радикальная терапия в ряде случаев может приводить к местным лучевым повреждениям. По данным М.С.Бардычева (1988), их частота достигает 10 %. Как следствие интенсивных курсов облучений могут возникать лучевые повреждения разных органов и тканей. На практике приходится наблюдать подкожные лучевые склерозы, некрозы, язвы, пневмониты, энтероколиты, ректосигмоидиты, лучевые дистрофические повреждения костей,отек конечностей в результате расстройства крово- и лимфообращения, атакже такое тяжелое осложнение, как лучевой миелит. Местные лучевые повреждения делят на ранние и поздние. К ранним причисляют повреждения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в течение 3 мес после ее завершения. К поздним лучевым повреждениям относят такие, которые возникли в любые сроки по истечении 3 мес после лучевой терапии.

Ранние повреждения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда суммарная лучевая доза на 30—50 % выше толерантности облучаемых тканей. Если суммарная доза не превышает толерантность тканей или превышает ее ненамного, то лучевые повреждения могут развиться в отдаленные сроки, особенно при неблагоприятных дополнительных обстоятельствах (механическая или химическая травма поля облучения, инсоляция и т.д.).

В этих условиях нарушения жизнедеятельности кожи способствуют возникновению лучевого некроза и затем образованию язвы. Лучевые язвы характеризуются стойкостью, нередко для их ликвидации требуется хирургическое лечение - пересадка кожи на поверхность грануляции или иссечение пораженного участка с последующей пластикой.

Лечение местных лучевых повреждений должно быть комплексным.

Оно состоит в проведении общеукрепляющей терапии и местном применении противовоспалительных и рассасывающих лекарственных средств. При безуспешности длительного консервативного лечения выполняют оперативное вмешательство.

Строгое клинико-дозиметрическое и радиобиологическое обоснование и гибкое планирование лучевой терапии позволяют в большинстве случаев избежать тяжелых осложнений. Однако, принимая во внимание длительный период реабилитации, лучевой терапевт совместно с врачами соответствующих специальностей должен длительно наблюдать за больным, осуществляя мероприятия, направленные на предупреждение и лечение возможных последствий облучения. Цена излечения опухоли с помощью лучевой терапии не должна быть чрезмерно высокой. После периода реабилитации пациент может находиться в обычных для него бытовых или производственных условиях, но соблюдать данные ему рекомендации и периодически являться на диспансерное обследованиедозы, используют ком пенсато