 |
Биохимическое исследование крови (09.02.2012)
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ds: некротическая флегмона правой голени
Куратор: студентка ОП-307 гр. Боровикова Ю.В
Преподаватель: Плаксин К.В.
Екатеринбург, 2012
Расспрос больного
Общие сведения о больном (паспортные данные)
Ф.И.О. Балдыков Юрий Евстафьевич
Возраст 44 года
Пол Мужской
Место работы не работающий
Дата поступления в клинику 09.02.2012 21:30
Диагноз при поступлении Некротическая флегмона правой голени
Жалобы на момент поступления
На момент поступления предъявляет жалобы на сильные покалывания в области правой голени, на отек правой голени, покраснение кожи с участком черного цвета на правой голени, повышение температуры тела до 38,5 0С, сухость во рту, общую слабость.
Anamnesismorbi
Считает себя больным с 13.01.2012 года, когда ударился ногой при выходе из автобуса. Через пару дней появились первые симптомы: покалывания в ударенной области. С 3 по 8 февраля 2012 года находился в командировке, за пределами государства, где появились симптомы ОРЗ, после чего покалывания в ушибленной ноге усилились. Обезболивающие средства не принимал. Травмированное место обрабатывал йодом, делал повязки с Левомеколем.
9 февраля 2012 года боли стали сильными, в связи, с чем вызвал бригаду СМП, с какой был госпитализирован в ГКБ №40, хирургическое отделение с предварительным диагнозом: некротическая флегмона правой голени.
Anamnesisvitae
Юрий Евстафьевич родился в 1968 году.. Рос и развивался нормально. Закончил среднюю общеобразовательную школу. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. С 2004 года страдает сахарным диабетом 2 типа. Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузии отрицает. В детском возрасте болел гепатитом А.
|
|
|
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Лицо округлой формы, симметричное. Глаза, нос, ушные раковины без особенностей.
Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.
Длинник грудной клетки пропорционален размерам живота.
Живот правильной, округлой формы, выступает над уровнем грудной клетки. Конечности развиты симметрично (длинник рук пропорционален длиннику туловища). Рост 175см. вес 87кг. ИМТ -28,4 (выше нормы).
Телосложение правильное. Тип конституции – нормостенический.
КОЖА
Кожные покровы розовые. Кожа эластичная, сухая, тургор в норме. Температура на ощупь нормальная, местного повышения не наблюдается. Ногти правильной формы, не изменены, розового цвета. Видимые слизистые глаз, носа, губ, полости рта розового цвета, чистые, влажные, без признаков воспаления.
Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отеков не выявляется.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Затылочные, задние и передние околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
В подчелюстной области лимфоузлы также не пальпируются.
МЫШЦЫ
Мышечная система развита хорошо, тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации, уплотнений не отмечается.
КОСТИ
Кости скелета развиты правильно, пропорциональны. Кости черепа безболезненны при пальпации, деформаций, размягчения костей не отмечается. Ключицы не деформированы, безболезненны при пальпации. Кости верхних конечностей при пальпации безболезненны, деформации не выявлено. Кости таза не травмированы, безболезненные, не деформированные. Кости правой голени болезненны при пальпации. Кости левой нижней конечности безболезненны.
СУСТАВЫ
Суставы обычной формы, не деформированы, гиперемии и температуры кожи суставами, припухлости нет. При пальпации суставы безболезненны.
|
|
|
Позвоночник: подвижность в шейном, грудном, поясничном отделах сохранена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей: нос правильной формы, дыхание не затруднено. Придаточные пазухи носа и глаз не изменены, пальпаторно припухлости, отечности, болевых ощущений нет. Слизистые чистые, розового цвета, без налетов. Язык влажный. Зев чистый.
Грудная клетка правильной формы, над- и подключичные ямки не выражены. Угол Людовика определяется пальпаторно. Грудная клетка симметричная. Тип конституции нормостенический. Обе половины грудной клетки учувствуют в дыхании.
Дыхание смешанного типа. Частота дыхания – 16/минуту, средней глубины. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 110см. На высоте максимального вдоха 116см, при максимальном выдохе 108см. Экскурсия грудной клетки – 8 см. При пальпации грудная клетка безболезненна. Деформаций не выявлено. Голосовое дрожание проводится симметрично, над обоими участками легких не усилено.
При сравнительной перкуссии слышен ясный легочной звук, одинаковый над симметричными участками.
При топографической перкуссии границы легких
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V межреберье | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | XI ребро | XI ребро |
При аускультации дыхание везикулярное, одинаковое в симметричных точках. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония не усилена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Область сердца на глаз и пальпаторно не изменена. Верхушечный толчок на глаз не виден, пальпаторно определяется слева в V межреберье кнутри от среднеключичной линии на 1,5 см. Верхушечный толчок умеренной силы и высоты, площадью около 1см2.
Сердечный толчок на глаз и пальпаторно не определяется.
Пульсация сосудистого пучка отсутствует.
Границы относительной тупости сердца (относительно срединной линии тела, в см):
| Межреберья | Справа | Слева |
| II | ||
| III | 3,5 | 3,5 |
| IV | 3,5 | 4,0 |
| V | - | 5,5 |
|
|
|
Поперечник относительной тупости сердца – 9 см.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины;
Левая – на 1см кнутри от левой границы относительной тупости;
Верхняя – на уровне IV ребра по левому краю грудины.
Ширина абсолютной тупости 4 см.
Аускультация сердца: во всех аускультативных точках выслушиваются 2 тона, соотношение правильное. Тоны ясные, ритмичные, раздвоений нет. В области верхушки сердца I тон выслушивается громче, продолжительнее II тона. Дополнительных тонов и шумов не выслушивается. Во втором межреберье справа и слева от грудины II тон выслушивается громче и продолжительнее I тона.
ЧСС – 75 ударов/мин.
Пульс на симметричных артериях одинаков, стенка артерий эластична, вне пульсовой волны не пальпируется. Пульс на лучевых артериях одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 75 уд/мин.
Артериальное давление 120/80мм.рт.ст. Вены шеи, туловища и конечностей не расширены.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык средней величины, подвижный. Десны розового цвета, не разрыхленные, не кровоточат.
Твердое и мягкое небо бледно-розового цвета. Влажные, без налетов. Миндалины розового цвета, не увеличены, без налетов.
Живот в положении лежа правильной округлой формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, без вздутия. Видимая перистальтика кишечника отсутствует.
При поверхностно-ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный, тонус мышц брюшной стенки сохранен, увеличенных органов не обнаружено.
При глубокой методичной скользящей пальпации Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в типичном месте на протяжении 5 см, в виде цилиндра, диаметром 3 см, плотная, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области в типичном месте пальпируется слепая кишка в виде умеренно-подвижного, гладкого, безболезненного, урчащего тяжа диаметром 4,5 см, на протяжении 4 см.
Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
|
|
|
Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы, свидетельствующие о патологии поджелудочной железы:
Симптом Ортнера – отрицательный,
Френикус симптом – отрицательный,
Симптом Воскресенского – отрицательный,
Симптом Мейо-Робсона – отрицательный.
Нижний край печени не пальпируется. Перкуторно размеры печени по Курлову: 10*8*7см. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация селезенки на переднюю брюшную стенку затруднена.
При аускультации выслушивается перистальтика кишечника.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область визуально не изменена, припухлости, гиперемии нет. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный. Болезненности в области нижних мочеточниковых точек справа и слева нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Над лобковым сочленением – тимпанический звук.
STATUS LOCALIS
Движение в правой ноге в коленном суставах сохранено. Положение правой нижней конечности вынужденное. В области правого коленного сустава отмечена не резко выраженная отечность околосуставных тканей с латеральной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов.
При осмотре на передней поверхности в области нижней трети правой голени – открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей, гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль. Края раны ровные, подвижны.
После операционная рана находится в нижней трети правой голени, рана чистая имеется незначительное количество серозного отделяемого, область вокруг раны при пальпации болезненная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании предъявленных жалоб: отек правой голени, покраснение кожи с наличием участка черного цвета, повышение температуры тела до38,50С, сухость во рту,слабость, анамнеза заболевания: после удара правой конечности и простужения, общего осмотра: общее состояние средней тяжести, осмотра по системам: болезненность костей правой голени можно поставить предварительный диагноз: некротическая флегмона правой голени.
Результаты дополнительных методов исследования:
ОАК (09.02.2012)
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Hb | 120 - 160 | |
| Лимфоциты | 20 - 40 % | |
| Моноциты | 1 - 10 % | |
| Лейкоциты | 12,8х10’9/Л | 4 - 11 х10’9/Л |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47 – 72 % | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1 – 6 % | |
| Эозинофилы | 0,5 – 5 % | |
| Тромбоциты | 150 – 400 х10’9/Л | |
| СОЭ | 1 - 10 Мм/ч |
Заключение: лейкоцитоз, который свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
|
|
|
Биохимическое исследование крови (09.02.2012)
| Показатель | Результат | Норма |
| Креатинин | 47,1 Мкмоль/л | 44,0 – 115,0 Мкмоль/л |
| Аланинаминотрансфераза | 14,3 Eu/l | 0,00 – 40,00 Eu/l |
| Аспартатаминотрансфераза | 13,3 Eu/l | 0,00 – 38,00 Eu/l |
| Общий белок | 68,6 г/л | 66,00 – 88,00 г/л |
| Холестерол | 6,69 ммоль/л | 3,60 – 5,20 ммоль/л |
| Кальций | 2,51 ммоль/л | 2,15 – 2,57 ммоль/л |
| Глюкоза | 6,06 ммоль/л | 3,90 – 6,40 ммоль/л |
| Общий билирубин | 13,6 мкмоль/л | 3,00 – 21,00 мкмоль/л |
ОАМ (09.02.2012) все показатели в норме.
| Показатель | Результат | Норма |
| Количество | 70 Мл | |
| Цвет | Соломенно-желтый | |
| Прозрачность | Полная | |
| Относительная плотность | 1010 - 1025 | |
| Реакция | 5 - 7 | |
| Белок | Не обнаружено | |
| Глюкоза | Не обнаружено | |
| Кетоновые тела | Не обнаружено | |
| Реакция на кровь | Не обнаружено | |
| Билирубин | Не обнаружено | |
| Уробилиноиды | Не обнаружено | |
| Желчные кислоты | Не обнаружено | |
| Индикан | Не обнаружено |
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Некротическая флегмона нижней трети правой голени.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: общий.
Диета: стол № 15.
Больному показано консервативное и оперативное лечение.
Методы лечения
Консервативное.
Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Pyridoxini 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 р/д.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1,0 ml.
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Инфузионная терапия:
Rp.: Sol. Ringeri - Loccae - 200,0 ml.
D.S. В/в 1 раз в день.
Местная терапия
Rp.: Sol. "Furacilini" – 0.02%-200 ml.
S. Промывание раны 2 р/д.
Оперативное:
Операция 10.02.2012
Вскрытие некротической флегмоны, нейроэктамия.
Премедикация- промедол 1%-1ml
Проводниковая анестезия по Лукашевичу – Оберсту. В переднею поверхность правой голени введено 15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов наложен жгут. Проведен разрез кожи в поперечном направлении. На рану наложена асептическая повязка.
Состояние после операции удовлетворительное.
В послеоперационном периоде с целью обезболивания больному назначено:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.
S. Подкожно в 1200, 1600 и 2100 21.11.2000 г.
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м при болях
РЕКОМЕНДАЦИИ
Постельный режим;
В ранний послеоперационный период:
- противовоспалительная терапия,
- перевязки и санация раны (с использованием нативных протеолитических ферментов /, химической антисептики / фурацилин, раствор перикиси водорода, сульфаниламидные прпрепараты /, гипертонических растворов, лазеротерапия, ультразвуковой кавитации; при переходе в фазу репаративной регенерации примененим повязок с мазями, улучщающих регенерацию /метилурациловая мазь/, сближение краев раны лейкопластырем) ежедневные в фазу воспаления и пролиферации и менее частые в фазу регенерации.
- антибактериальная терапия (применение аминогликозидов и других лекарственных препаратов, выводимых преимущественно почками)
- наложение ранних вторичных швов для заживления раны по типу первичного натяжения при нормализации температуры тела, состава крови, при исчезновении отека и гиперемии кожи вокруг раны, очищении раны от гноя, некротизированных тканей, при наличии ярких сочных грануляций и отсутствии карманов и максимальной адаптации краев и стенок раны /при необходимости можно поставить сначала дренажи /
- назначить иммуномодуляторы (тималин, тактивин, левамизол),, индукторы эндогенного интерферона (полудан - поли аденил уридиловая кислота), поливитамины(«Ревит», «Ундевит» по 1 таблетке 3 раза в день)
- восстановление двигательной функции правой конечности (лечебная физкультура)
ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
Года
Жалобы: на умеренные боли в области раны. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 74 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст.
Status localis: уменьшение болезненности и площади гиперемии.
16.02.2012 года
Сознание больного ясное. Снижение отечности правой голени. Гиперемии не наблюдается. Температура тела больного 36.60С.
Улучшение состояния больного. АД 140/80 мм. рт. ст. Пульс 88 ударов в минуту.
Жалобы: на умеренные боли в области операционной раны. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 0С. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС = 74 /мин. АД = 130/80 мм.рт.ст.
Status localis: уменьшение болезненности и площади гиперемии.
ЭПИКРИЗ
Балдыков Юрий Евстафьевич, 44 года, 09.02.2012 года у больного развился отек правой голени, гиперемия кожи, повышение температура до 37,80 С. В 21:30 был доставлен бригадой СМП в приемный покой ГКБ №40 с предварительным диагнозом: некротическая флегмона правой голени.
В результате проведенного вскрытия некротической флегмоны, нейроэктомии и медикаментозной терапии:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.
S. Подкожно в 1200, 1600 и 2100 21.11.2000 г.
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м при болях
состояние больного улучшилось.
Прогноз для жизни и заболевания: благоприятный.
|
|
|
