Мотивация актуальности темы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза, профилактике и лечении поражения почек при системных заболеваниях и сахарном диабете.

Студенты должны уметь:

1. самостоятельно собрать жалобы и анамнез у больного, провести осмотр больного, выделить основной синдром, предположить у больного поражения почек и предположить наличие системного заболевания.

2. определить наиболее вероятное системное заболевание в конкретном случае.

3. определить объем исследований для проведения дифференциальной диагностики

4. назначить индивидуальный план лечения

МОТИВАЦИЯ АКТУАЛЬНОСТИ ТЕМЫ.

В настоящее время определяется рост иммуновоспалительных заболеваний соединительной ткани, таких как СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, геморрагический васкулит и других системных заболеваний, протекающих с поражением почек, и развитием нефротического синдрома и ХПН. Это делает актуальным вопрос ранней диагностики поражения почек при заболеваниях соединительной ткани, выявления основного заболевания и применения дифференцированных подходов к лечения в конкретном клиническом случае.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:

методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики заболеваний соединительной ткани, методы дифференцирования отдельных нозологических форм, основные лекарственные препараты, применяемые для лечения системных заболеваний почек, механизмы их действия и побочные эффекты; студенты должны уметь – владеть пропедевтическими навыками, определить наличие поражения почек, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования, назначить план обследования и лечения в конкретном клиническом случае.

Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления системных заболеваний.

Системная красная волчанка – наиболее частое заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, развивающееся в результате генетического несовершенства иммунной системы. Ввиду системности заболевания поражаются кожа, суставы, серозные оболочки, легкие, сердце. Наибольшую опасность для жизни больных представляет поражение ЦНС и почек. Клинически нефрит выявляется у 50-70 % больных.

Волчаночный нефрит – иммунокомплексный нефрит.

Патогенез. Основную роль играют нарушения клеточного и гуморального иммунитета: снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов, повышенная В-клеточная стимуляция с образованием аутоантител (к компонентам клеточных ядер, нативной ДНК) и иммунных комплексов.

Специфичные морфологические изменения в почках при СКВ (встречаются значительно чаще, чем клинические проявления нефрита): фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные» петли.

Морфологические формы волчаночного нефрита:

1) очаговый волчаночный пролиферативный нефрит;

2) диффузный волчаночный пролиферативный нефрит;

3) мембранозный;

4) мезангиопролиферативный;

5) мезангиокапиллярный;

6) фибропластический.

Клиническая картина волчаночного поражения почек крайне разнообразна – от персистирующей минимальной протеинурии, не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, ХПН и АГ.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза, выделяют несколько вариантов, требующих различного терапевтического подхода.

Активные формы ВН: быстро- и медленнопрогрессирующий;

а) с нефротическим синдромом;

б) с выраженным мочевым синдромом.

Неактивный ВН с минимальным мочевым синдромом (субклиническая протеинурия).

Быстропрогрессирующий ВН (БПВН) по клинической картине соответствует классическому подострому злокачественному ГН и характеризуется бурным нарастанием почечной недостаточности, обусловленной активностью почечного процесса, а также нефротическим синдромом, эритроцитурией и АГ. В большинстве случаев БПВН сопутствует ДВС-синдром. Морфологически этому варианту соответствует диффузный пролиферативный ВН. Эта форма характеризуется тяжелым прогнозом и диктует необходимость проведения массивной терапии.

Медленно прогрессирующий ВН с нефротическим синдромом развивается у 30-40 % больных люпус – нефритом. Особенностями этой формы нефрита являются отсутствие (или редкость) высокой протеинурии, частое сочетание с гипертонией, гематурией. Протеинурия часто носит неселективный характер. При гистологическом исследовании обычно выявляется диффузный или очаговый пролиферативный волчаночный нефрит.

Активный ВН с мочевым синдромом наблюдается у 1/3 больных. Клиническая картина характеризуется выраженным мочевым синдромом – протеинурией (более 0,5 г/сут), эритроцитурией, лейкоцитурией, лимфоцитурией, а также АГ. Лейкоцитурия может быть как следствием волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом присоединения инфекции мочевых путей (преобладание в осадке мочи нейтрофилов).

Прогноз активного ВН с мочевым синдромом более благоприятен, ХПН развивается в поздние сроки. Прогностически серьезным является присоединение АГ. Повышенное АД оказывает повреждающее действие на почки, сердце, головной мозг, кровеносные сосуды, а при СКВ эти органы являются мишенями аутоиммунного процесса. АГ ухудшает общую и «почечную» выживаемость, увеличивает риск гибели больных от сердечно – сосудистых осложнений и развития ХПН. Частота АГ и состояние гемодинамики тесно связаны со степенью активности нефрита.

ВН с минимальным мочевым синдромом (субклиническая протеинурия) характеризуется протеинурией менее 0,5 г/сут без лейкоцитурии, эритроцитурии, без АГ и с нормальной функцией почек. Выделение данного типа нефрита имеет значение для выбора терапии – интенсивность терапии определена поражением других органов.