II. Собственно свойства пульса.

1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях: врач охватывает левой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой – правую руку, так чтобы кончики II-IV пальцев обследующего были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивентикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus differens.

Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине.

3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты.

4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления - чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении — мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым.

5. Наполнение пульса: исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливаем пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимаем палец до уровня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком - пульс пустой.

6. Величина пульса: исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (дистально расположенным пальцем проверяет это) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым.

7. Форма пульса: установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении же тонуса сосудов или их уплотнении пульс становится медленным.

8. Равномерность пульса: сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный пульс — неравномерным. Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса: а) альтернирующий пульс; б) парадоксальный пульс; в) дикротический пульс; г) бигеминальный пульс.

а) Альтернирующий пульс. Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка. Слабость миокарда обуславливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в аорту во время разных систол. Для того чтобы уловить альтернацию пульса необходимо выполнять два правила: 1 – пальпировать нужно нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.

б) Парадоксальный пульс. При нем пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если это снижение превышает 20 мм. рт. столба, его можно уловить при пальпации пульса.

в) Дикротический пульс. При этой разновидности пульса выявляется две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде волна, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса выявляется при тяжелой сердечной недостаточности или при гиповолемическом шоке.

г) Бигеминальный пульс. Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В результате нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в результате последующей экстрасистолы - пульсовая волна меньшей величины.

9. Дефицит пульса: исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе, например, при мерцательной аритмии.

Заканчивают исследование сосудов последовательной пальпацией остальных артерий: сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стоп. При этом врач должен определить наличие пульсации артерий, сравнить пульсацию на одноименных симметричных артериях и определить ее одинаковость.

АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙ

Проводится аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий.

Местом выслушивания сонной артерии является внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща; подключичной артерии – подключичная ямка бедренной артерии — в паху, на границе внутренней и средней третей пупартовой связки.

Перед выслушиванием артерий их предварительно определяют пальпацией, после чего в соответствующее место ставят датчик стетоскопа, стараясь не надавливать на стенку артерий. У здоровых людей без надавливания стетоскопом можно выслушать два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум. При патологических состояниях над бедренной артерией вместо слышимого в норме одного тона определяется два тона (феномен Траубе). При этих же состояниях над этой артерией при надавливании ее стетоскопом вместо одного шума выслушивается два шума (феномен Дюрозье).