 |
О назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
| страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||||||
| принадлежность к гражданству | , | |||||||||||
| проживающий (ая) в Российской Федерации: | ||||||||||||
| адрес места жительства | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| адрес места пребывания | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| адрес места фактического проживания | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| проживающий (ая) за пределами территории Российской Федерации: | ||||||||||||
| адрес места жительства на территории другого государства | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| (указывается на русском и иностранном языках) | ||||||||||||
| проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): | ||||||||||||
| адрес места жительства | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| адрес места пребывания | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| адрес места фактического проживания | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
| номер телефона | , | |||||||||||
| Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||||||||||
| Кем выдан | ||||||||||||
| Дата рождения | ||||||||||||
| Место рождения | ||||||||||||
| Срок действия документа | ||||||||||||
| пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. |
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
|
| адрес места жительства | |||||||
| , | |||||||
| адрес места пребывания | |||||||
| , | |||||||
| адрес места фактического проживания | |||||||
| , | |||||||
| адрес места нахождения организации | |||||||
| , | |||||||
| номер телефона | , | ||||||
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
| Серия, номер | Дата выдачи | |||
| Кем выдан | ||||
| Срок действия полномочий | ||||
3. Прошу (сделать отметку (отметки)в соответствующем квадрате (квадратах):
| назначить страховую пенсию по старости с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | |||||||||||||||||||||
| назначить страховую пенсию по инвалидности с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | |||||||||||||||||||||
| назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца с установлением фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | |||||||||||||||||||||
| назначить страховую пенсию по старости; | |||||||||||||||||||||
| установить фиксированную выплату к страховой пенсии по старости; | |||||||||||||||||||||
| назначить долю страховой пенсии по старости; | |||||||||||||||||||||
| назначить накопительную пенсию. | |||||||||||||||||||||
| В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в соответствующем квадрате при наличии указанных средств): | |||||||||||||||||||||
| учесть, | не учитывать; | ||||||||||||||||||||
| назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; | |||||||||||||||||||||
| назначить пенсию по старости по государственному пенсионному обеспечению; | |||||||||||||||||||||
| назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; | |||||||||||||||||||||
| назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; | |||||||||||||||||||||
| назначить социальную пенсию по старости; | |||||||||||||||||||||
| назначить социальную пенсию по инвалидности; | |||||||||||||||||||||
| назначить социальную пенсию по случаю потери кормильца; | |||||||||||||||||||||
| назначить пенсию, предусмотренную Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»; | |||||||||||||||||||||
| назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»; | |||||||||||||||||||||
| произвести перевод с ______________________________________________________ (вид пенсии) установленной в соответствии с _____________________________________________ (законодательный акт) на пенсию ________________________________________________________________; (вид пенсии, на которую осуществляется перевод) | |||||||||||||||||||||
| установить федеральную социальную доплату к пенсии (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации); | |||||||||||||||||||||
| ______________________________________________________________________________. (дополнительный выбор) | |||||||||||||||||||||
| 4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить нужные пункты): | |||||||||||||||||||||
| а) | не работаю, | работаю; | |||||||||||||||||||
| б) | на моем иждивении находятся | нетрудоспособных членов семьи; | |||||||||||||||||||
| (указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет») | |||||||||||||||||||||
| в) | получателем пенсию в соответствии с законодательством иностранного государства: | ||||||||||||||||||||
| не являюсь, | являюсь___________________________________________; (государство) | ||||||||||||||||||||
| (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца): | |||||||||||||||||||||
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся _______________________________; (государство) | ||||||||||||||||||||
| г) | получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей»: | ||||||||||||||||||||
| не являюсь, | являюсь__________________________________________, (вид пенсии) | ||||||||||||||||||||
| являлся ___________________________________________________________; (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение) | |||||||||||||||||||||
| (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца): | |||||||||||||||||||||
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся _______________________________; (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение) | ||||||||||||||||||||
| д) | получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации»: | ||||||||||||||||||||
| не являюсь, | являюсь; | являлся; | |||||||||||||||||||
| (делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю потери кормильца): | |||||||||||||||||||||
| умерший кормилец не являлся, | умерший кормилец являлся; | ||||||||||||||||||||
| е) | в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца, вдовы военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению): | ||||||||||||||||||||
| не вступал(а), | вступал(а); | ||||||||||||||||||||
| ж) | одновременно с постоянным местом жительства на территории Российской Федерации постоянное место жительства на территории иностранного государства (делается отметка в случае обращения за социальной пенсией): | ||||||||||||||||||||
| не имею, | имею; | ||||||||||||||||||||
| з) | согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению). | ||||||||||||||||||||
5. Я предупрежден:
|
|
|
|
|
|
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление выплаты, об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях»), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии» (далее - Федеральный закон «О накопительной пенсии»);
|
|
|
б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», статья 14 Федерального закона «О накопительной пенсии»);
в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона «О страховых пенсиях» и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. № 56-ФЗ «О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений»);
г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»);
|
|
|
д) ____________________________________________________________________.
(иное)
6. К заявлению прилагаю документы:
| № п/п | Наименование документа |
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ____________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
|
|
|
