 |
от 18.10.2015 года, выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы России
|
|
|
|
Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по городу Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Брак с гражданином Российской Федерации с 15.05.2015 года Имею РВП № 1208/15/136 выдано УФМС России по городу Москве до 30.12.2018 года
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Трохименко Наталья ___________
(фамилия, имя, отчество
(урожденная – Трохименко Наталья Анатольевна) _________________________ пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
фамилию, имя, отчество не меняла _____________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
|
|
|
TROKHYMENKO NATALIIA ___________________________________________________________
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
_______________________________________________________________________________
отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>
2. Число, месяц, год и место рождения 12 июня 1992 года, село Рожковичи
Середино-Будский район Сумская область Украина _____________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) Украина по рождению ______________________
(где, когда и на каком основании
_________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол женский ___________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность заграничный паспорт № ЕR587590,
(номер и серия документа,
Выдан 30.04.2014 года, орган, выдавший паспорт:8027, сроком действия
кем и когда выдан)
до 30.04.2024 года ___________________________________________________
6. Национальность украинка __________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие _______________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, Свидетельство о заключении брака серия V-МЮ
(женат (замужем), холост (незамужняя),
№ 649805 выдано 15.05.2015 года Нагатинский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | Федченко Роман Владимирович | 13.02.1987 года, город Москва РСФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, город Москва, улица Фабрициуса, дом 18, корпус 1, квартира 14 | Не работает |
| Отец | Трохименко Анатолий Михайлович | 06.05.1969 года, Сумская область, Середино-Будский район, село Рожковичи Украинская ССР | Украина | Украина, Сумская область, Середино-Будский район, село Рожковичи | Не работает |
| Мать | Трохименко Валентина Анатольевна | 01.08.1972 года, Сумская область, Лебединский район, село Федиркы Украинская ССР | Украина | Украина, Сумская область, Середино-Будский район, село Рожковичи | Пенсионерка. Не работает |
| Сестра | Трохименко Светлана Анатольевна | 02.12.1998 года, Сумская область, Середино-Будский район, село Рожковичи Украина | Украина | Украина, город Киев, Печерский район, улица Киквидзе, дом 36 | Студентка. Национальный транспортный университет |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
|
|
|
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 05.2014 | 06.2014 | Студентка. Национальный педагогический университет имени М.П. Драгоманова | Украина, город Киев, Шевченковский район, улица Пирогова, дом 9 |
| 06.2014 | 03.2016 | Не работала | Украина, Сумская область, Середино-Будский район, село Рожковичи Российская Федерация, город Москва, улица Фабрициуса, дом 18, корпус 1, квартира 14 |
| 03.2016 | 04.2016 | Кухонный рабочий. Общество с ограниченной ответственностью «Школьник» | Российская Федерация, город Москва, бульвар Яна Райниса, дом 2, корпус 5 |
| 04.2016 | По настоящее время | Кухонный рабочий. Общество с ограниченной ответственностью «Московский школьник» | Российская Федерация, город Москва, бульвар Яна Райниса, дом 2, корпус 5 |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 253 325 рублей 85 копеек |
| 2. Доход от иной деятельности | не имела |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имела |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | не имела |
| 6. Иные: Вклад в ПАО Сбербанк | 65 810 рублей 09 копеек |
|
|
|
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 773396807650 ________
от 18.10.2015 года, выдано Инспекцией Федеральной налоговой службы России
№ 33 по городу Москве __________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею _______
(если да,
_______________________________________________________________________________
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, город Москва, улица Фабрициуса, дом 18, корпус 1, квартира 14,____________
тел.+7(915)3402323
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенные копии: заграничного паспорта, свидетельства о заключении брака; копия: паспорта супруга, оригиналы: сертификата о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации; справки о доходах физического лица, сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинское заключение, заключение врача психиатра-нарколога, госпошлина
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
|
|
|
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
|
|
|
