Краткая аннотация теоретического материала занятия

Фамилия И.О.

Тема №13: «Профилактика фиссурного кариеса. Методы герметизации фиссур зубов. Показания, противопоказания, методики, оценка эффективности. Современные материалы для герметизации фиссур».

Учебное издание для практического занятия для студента

 

 

1. Продолжительность практического занятия – 4 академических часа (200 минут).

Краткая аннотация теоретического материала занятия

Проблема фиссурного кариеса (ФК) является ведущей в кариесологии. Жевательная или окклюзионная поверхность зубов имеет ключевое значение во взаимоотношении зубных рядов. Поэтому очень важно максимально сохранить рельеф жевательной поверхности при лечении кариозного поражения. Высокая распространенность ФК связана с особенностями анатомической формы фиссур, длительным периодом их созревания по сравнению с гладкими поверхностями зубов, с ретенцией пищевых остатков, отсутствием возможности качественной гигиены зубов в области фиссур, трудоемкой диагностикой, в большинстве случаем проводимой субъективно.

Профилактика ФК тесно связана с формированием полноценной эмали. В настоящее время установлено, что в эмали после прорезывания зуба, идет процесс накопления кальция, фосфора, происходят изменения в кристаллической решетке, уменьшается объем микропространств, что приводит к увеличению ее плотности.

Поэтому знание механизмов созревания эмали имеет большое значение для профилактики ФК в плане определения оптимальных сроков ее проведения, состава реминерализующих препаратов, режима и кратности профилактических мероприятий.

Анатомические особенности

Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания зубов. Тотчас после прорезывания и в течение последующих 2-х лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиаптиты и хлорапатиты.

Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и меньшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее количество фторапатито - подобных кристаллов, которые в меньшей степени растворимы в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для кислот.

Нередко наблюдается спонтанное запечатывание фиссур естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования, неоднородные по своей структуре. Минеральные образования находятся на самом дне фиссур – это единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной точке, то есть естественное минеральное запечатывание фиссур происходит преимущественно за счет эмалевого ликвора.

При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска для развития кариеса спонтанного запечатывания фиссур не происходит.

Выявлено, что возникновение начальных форм ФК практически во всех случаях (99,03%) начинается в течение первого года созревания эмали после прорезывания. В большинстве фиссур (51,31%) - кариес переходит в стадию дефекта на первом году созревания эмали, в 22,68% на втором году созревания и в 20,37% трансформация начального кариеса в стадию дефекта происходит уже после завершения процессов созревания. В этот период возможна естественная реминерализация части фиссур - 4,62% (О.Г. Авраамова, С.С. Муравьева, 2002).

Наиболее частое поражение фиссур кариесомсвязано с:

· слабой минерализацией (в течение первых двух лет после прорезывания);

· сложностью архитектоники окклюзионных поверхностей;

· формированием вблизи фиссур зон кислотопродукции (сложностью очищения и самоочищения фиссур - ретенционные пункты, где длительно сохраняется зубной налет и остатки пищи);

· зуб на стадии прорезывания длительно не участвует в акте жевания;

· особенностями гистологического строения: пелликула, покрывающая зуб после прорезывания, длительно остается в фиссурах и может своими отростками достигать эмалево-дентинной границы.

Различают три типа фиссур:

· открытые (например, чашеобразные);

· закрытые (например, колбообразные);

· смешанные.

Большое значение в развитии кариеса имеет форма фиссуры. Выделяют следующие формы фиссур:

· конусообразные;

· воронкообразные;

· каплеобразные;

· ложкообразные;

· полипообразные;

· пробиркообразные;

· имеющие несколько рогов.

Воронкообразные фиссуры – более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного доступа ротовой жидкости, они являются кариесрезистентными.

Конусообразные – в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов.

Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными.

Леусом П.А. предложена классификация фиссур: 1) открытые фиссуры, 2) закрытые фиссуры,3) желобки, 4) гладкая поверхность.

Размеры фиссур:

· глубина фиссур колеблется от 0,25 до 3 мм;

· ширина на дне 0,1-1,2 мм, ширина в устье 0,005 – 1,5 мм;

· толщина эмали на стенках дна фиссуры – 1,3-0,01 мм.

Диагностика состояния фиссур

Диагностика состояния фиссур возможна следующими методами:

· визуальный (осмотр, ТЭР-тест);

· тактильный (зондирование);

· рентгенологический;

· электрометрический;

· фототермической радиометрии;

· частотной и непрерывной лазерной люминесценции (DIAGNODent (Kavo)).

Традиционный метод диагностики кариеса с помощью острого стоматологического зонда и визуального осмотра малоэффективен. Существуют данные, что его достоверность не превышает 25%. Дефект эмали, в отличие от дентина, может быть настолько незначительным, что остриё зонда просто не фиксируется на повреждении.

Электрометрический метод основан на способности гипоминерализованных тканей проводить электрический ток различной величины при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита.

Этот метод позволяет определить относительно точные сроки окончательного созревания твердых тканей всех групп зубов, определять исходный уровень минерализации (ИУМ) зубов, что дает возможность дифференцировать незрелую эмаль и начальный кариес в фиссурах зубов, подтвердить эффективность профилактики и лечения ФК современными методами.

Кисельникова Л.П. (2007) установила, что исходный уровень минерализации фиссур зубов определяет особенности созревания твердых тканей и динамику возникновения кариеса. В соответствии с этим исследованием в первых постоянных молярах с низким исходным уровнем минерализации фиссур моляров (около 50% детей) не происходит физиологического созревания, и кариес в 100% случаев возникает в первый год после прорезывания.

Прорезываются зубы с разным ИУМ, что подтверждается электрометрически и данными клинических исследований первых постоянных моляров:

1. Высокий ИУМ - максимальное значение электропроводности (ЭП) в области фиссур не превышает 8 мкА, эмаль фиссур плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности;

2. Средний ИУМ - максимальное значение ЭП от 9 до 20 мкА, единичные фиссуры имеют меловидный цвет с матовым оттенком, иногда отмечается задержка зонда в 1-2 фиссурах;

3. Низкий ИУМ - максимальное значение ЭП эмали больше 20 мкА, эмаль лишена естественного блеска, цвет фиссур белесый, с матовым оттенком, зонд задерживается в 2-3 наиболее глубоких фиссурах.

Герметизация (запечатывание) фиссур зубов – это метод профилактики кариеса зубов у детей, заключающейся в изоляции их в период созревания эмали путём создания физического барьера и предотвращения попадания в эти участки микроорганизмов, остатков пищи.

Показаниями для герметизации фиссур зубов являются:

1. Возраст:

· 6-7лет для первых постоянных моляров;

· 10-11 лет – для премоляров;

· 12-13 лет – для вторых постоянных моляров;

2. Положения зуба в состоянии неполной окклюзии;

3. Анатомические особенности (глубокие фиссуры);

4. Низкий уровень гигиены полости рта

Противопоказаниями для герметизации являются:

1. Абсолютные:

· наличие среднего или глубокого кариеса на контактной или жевательной поверхности зуба.

2. Относительные:

· отсутствие выраженных фиссур (ямок);

· поверхностный кариес;

· неполное прорезывание жевательной поверхности;

· интактные фиссуры в течение 4-х и более лет после прорезывания зуба.

Так же тактика использования минеральных составов и герметика зависит от степени исходного уровня минерализации фиссур:

· при высокой минерализации фиссур - их герметизация не является обязательной.

· при естественной минерализации фиссур – можно проводить герметизцию, сразу после прорезывания;

· при средней – вначале используют покрытие фторлаком в сочетании с употреблением кальциевых и фтористых препаратов в течение месяца, с последующей герметизацией фиссур;

· при низкой - не рекомендуется применять композитные герметики с использованием в качестве протравливающего агента 38% ортофосфорной кислоты. (В данном случае применяют стеклоиономерные герметики, инвазивную герметизацию с композитным герметиком, метод профилактического пломбирования).

Наличие пигментированных фиссур и естественных углублений в зубах на стадии созревания, в отличие от зубов со зрелой эмалью указывает на активно протекающий процесс и требует инвазивных методов герметизации.

Начальный кариес является показанием к инвазивной герметизации композитными герметиками.

Материалы

Для герметизации фиссур применяют материалы:

● герметики (силанты);

● стеклоиономерные цементы;

● компомеры (СИЦ, модифицированные полимеры): Cтион-РС, Радуга-Р.

Применяемые в настоящее время герметики не обладают способностью химически связываться с твердыми тканями зуба, поэтому существенную роль в удержании герметика на поверхности эмали играет механическая ретенция. В связи с этим получил обоснование метод предварительной подготовки поверхности эмали перед нанесением покрытия – метод протравливания верхнего слоя эмали растворами кислот. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полимеризации тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба.

Методики герметизации фиссур зубов

Методики герметизации:

· неинвазивная минеральная герметизация;

· неинвазивная (простая герметизация);

· инвазивнные (дополнительное расширение фиссур);

· профилактическое пломбирование.

Неинвазивная минеральная герметизация

Метод неинвазивной минеральной герметизации фиссур зубов путем глубокого фторирования разработан немецким профессором А. Кнаппвостом, 2000 г. Метод предполагает двухфазное импрегнирование эмали препаратом «Эмаль герметизирующий ликвид». Эмаль вначале обрабатывается раствором №1, содержащим соли магния, медно-фтористого и кремниевого комплексов. При этом в порах эмали образуется фторсиликатный комплекс [SiF₆]^2-. После смачивания раствором №2 (щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция) фторсиликатный комплекс распадается. В результате образуются кристаллики фтористого кальция, фтористого магния и гидроксифтористой меди-II. Их размеры чрезвычайно малы, что позволяет им свободно проникать в поры эмали. При этом кристаллики фторидов погружены в гель кремниевой кислоты, образующейся во время взаимодействия растворов, что защищает их от разрушения. Считается, что высокодисперсный фтористый кальций в эмалевых порах имеет в 5 раз большую растворимость, чем фтористый кальций, образующийся при нанесении простых фторидов.

Методика неинвазивной герметизации

Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих этапов:

· тщательная очистка стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи при помощи циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и помогающих удалить зубной налет; если прорезывания зубов прошло около года или более, в пространстве фиссуры скапливается большое количество плотного, фиксированного налета, который не удаляется циркулярной щеткой; для этой цели подходит водо – воздушно - абразивный метод; очищенные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц; все это позволяет убедиться в отсутствии кариозного поражения;

· изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом;

· тщательное высушивание поверхности зуба струей воздуха в течение 30 сек;

· кислотная подготовка поверхности, то есть протравливание эмали протравочным гелем (раствором 35-37% ортофосфорной кислоты); этот этап проводится для увеличения площади поверхности эмали за счет усиления ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 10 - 15 секунд;

· отмывание кислоты с поверхности зуба водо-воздушной струей, время смыва должно соответствовать времени протравливания кислотой;

· повторное изолирование от слюны ватными валиками;

· высушивание воздухом; протравленная эмаль должна быть матовой, меловидной;

· нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали; герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя копию фиссуры; удобная расфасовка материала в шприце с канюлей, ускоряет процесс внесения герметика сразу на зуб, без использования дополнительных инструментов; образовавшиеся пузырьки, возможно, удалить зондом и сделать 15-ти секундную паузу для затекания материала вглубь фиссуры; герметик полимеризуют галогеновой лампой в течение 20-40 секунд;

· корректировка окклюзионых контактов; после светового отверждения необходимо с использованием копировальной бумаги проверить окклюзионные суперконтакты;

· заключительный этап - проведение аппликации фторсодержащим лаком или гелем всех зубов, в том числе и подвергшихся процедуре герметизации.

Методика инвазивной герметизации

Герметизация закрытой фиссуры отличается от выше описанной методики добавлением еще одного этапа - раскрытие фиссуры, состоящего из расширения входа в фиссуру (инвазивной герметизации) при помощи алмазного фиссурного бора, до полной доступности для визуального осмотра и последующего проведения вышеперечисленных этапов.

Методика профилактического пломбирования

Часто на практике, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируется начальные проявления кариозного процесса. В этом случае необходимо выполнить профилактическое пломбирование:

· очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры;

· раскрытие фиссуры: расширение входа в фиссуру производят при помощи алмазного бора игловидной формы для визуального осмотра; если оказывается, что кариес ограничен зоной эмали, то основание полости и вся фиссура протравливается в течение 15 секунд;

· зуб промывается водой в течение 30 секунд и сушится;

· в полости размещается подходящий композит для боковых зубов, создается контур, происходит светополимеризация в течение 60 секунд;

· композитная пломба и вся фиссура покрываются герметиком;

· проверка окклюзии, корректировка;

· нанесение фторопрепарата.

Контроль за постановкой герметика осуществляют через неделю, месяц, полгода и год после проведения процедуры.

Эффективность

Достаточно высокая – 95-100% редукции прироста кариеса жевательных поверхностей за 2 года, а при 5-ти летнем наблюдении – в среднем 78-79%

 

3. Цель практического занятия: научиться оценке риска развития фиссурного кариеса, его диагностике и проведению герметизации фиссур зубов.

4. Задания для студента:

А. тестовое задание:

1. показанием для герметизации первых премоляров является возраст

1) 6-7 лет 2) 8-9 лет 3) 10-11лет 4) 12-13 лет

2. Показанием для профилактического пломбирования фиссур является

1) плохая гигиена полости рта 2) поверхностный кариес апроксимальных поверхностей 3) положения зуба вне окклюзии 4) начальный кариес фиссур зубов

3. Относительным противопоказанием к герметизации фиссур зубов является

1) отсутствие выраженных фиссур 2) поверхностный кариес 3) неполное прорезывание жевательной поверхности 4) все ответы правильные

4. При неинвазивном методе герметизации фиссур отсутствует этап

1) чистка жевательной поверхности зуба 2) раскрытие фиссуры бором 3) протравливание эмали кислотой 4) нанесения герметика

5. ОПТИМАЛЬНЫМ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР ПЕРВЫХ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ ЯВЛЯЕТСЯ СРОК

1) до окончания полного прорезывания зуба 2) в первые 1,5 года после прорезывания 3) 2-3 года после прорезывания 4) после окончания формирования корней зуба

6. ЭЛЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ОСНОВАН НА

1) чувствительности рецепторов эмалево-дентинной границы 2) проведении электрического тока твердыми тканями зуба 3) реакции тройничного нерва 4) раздражении волокон пародонта

7. АБСОЛЮТНЫМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ПРОВЕДЕНИЮ МЕТОДА ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР ЯВЛЯЕТСЯ

1) неполное прорезыание коронки 2) полное прорезыание коронки 3) плохая гигиена полости рта 4) средний кариес

8. ИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ГЕРМЕТИЗАЦИИ ФИССУР ЗУБОВ ЭТО

1) заливка фиссур силантами 2) раскрытие фиссуры в пределах эмали и заливка силантом 3) раскрытие фиссуры с переходом эмалево-дентинной границы и заливка силантом 4) заливка эмаль-… и дентин-герметизирующим ликвидом

9. МЕТОД ГЛУБОКОГО ФТОРИРОВАНИЯ – ЭТО

1) эндогенное применение препаратов фтора в таблетках 2) создание химического образования фторида кальция и магния в эмали и дентине 3) образование фторгидроксиаппатита эмали 4) пломбирование кариозных полостей материалами с длительным выделением фтора

10. Для герметизации фиссур зубов применяется материал

1) микронаполненный композит 2) цинкфосфатный цемент 3) силант 4) амальгама

Б. Решить задачи:

ЗАДАЧА № 1

У ребёнка 7 лет при обследовании 36 зуба зонд застревает в фиссуре. Какова тактика стоматолога?

ЗАДАЧА № 2

У ребенка 14 лет выявлен поверхностный кариес в области дистальной части фиссуры 47 зуба. Тактика стоматолога.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: