Токсичная дистрофия печени

I. Актуальность темы:

а) рост уровня заболеваемости болезнями печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы на фоне повышения общей заболеваемости требует более детального изучения в том числе и патоморфологии вышеупомянутых болезней;

б) знание темы необходимо в практической деятельности врача для понимания механизмов возникновения и развития болезней печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы;

в) знание темы необходимо для интерпретации мофологических данных, полученных при использовании биопсийного и аутопсийного методов исследования.

II. План и организационная структура занятия

Этапы занятия	Длительн. в мин	Уровень усвоения	Научное оснащение	Место проведени занятий
Способы обучения	Оборудование
I. Орг. мероприятия					уч. комн.
II. подготовительный этап: а) формирование целей б) проверка начального и базисного уровня знаний					уч. комн
	II	Научные таблици, макропрепараты,метод указок
III. основной этап Самостоятельная работа студентов: а) изучение и зарисовка микропрепаратов б) изучение и описание макропрепаратов секционного курса. в) Изучение макропрепаратов научного музея кафедры		III		микроскопы, макро-, микропрепарат, слайды, секционный материал	уч. комн секционный зал
IV. Заключительный этап а) Проверка конечного уровня б) Проверка и подитоживание знаний в) Выставление оценок		Карты программ. контроля, ситуац. задачи			уч. комн

III. Общая цель занятия: Изучить патоморфологические признаки, морфологическую классификацию, морфологическую характеристику важнейших заболеваний печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы

 

IV. Конкретные учебные цели:

1. Студент должен знать:

1) место заболеваний органов гепатобилиарной системы и поджелудочной железы в структуре общей заболеваемости;

2) морфологическую классификацию, морфологическую характеристику важнейших заболеваний печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы.

2. Студент должен уметь:

1) объяснять основные этиологические и патогенетические механизмы возникновения и развития заболеваний печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы;

2) интерпретировать патоморфологические изменения в печене, желчевыводящей системе и поджелудочной железе с последующей диагностикой конкретного заболевания.

3. Студент должен иметь представление об общепатологических процессах, которые развиваются в печени, желчевыводящей системе и поджелудочной железе при разной патологии.

 

V. Начальный уровень знанний студентов:

• принципиальное морфологическое строение структурных и функциональных единиц органов гепатоблиарной системы и поджелудочной железы;
• гистологическое строение печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы;
• понятие о гомеостазе.

Литература к начальному уровню знанний:

О.Д.Луцик, А.И.Иванова, К.С.Кабак – Гистология человека, Львов, 1993р.

VI. Базисные знания, необходимые для реализации цели занятия:

Перечень вопросов, которые подлежат изучению:

1. Жировой гепатоз: клинико-морфологическая характеристика, осложнения.

2. Токсичная дистрофия печени: патологическая анатомия, осложнения.

3. Острый и хронический гепатит: классификация, морфогенез, морфологическая характеристика, последствия, прогноз.

4. Алкогольные поражения печени: морфогенез, морфологическая характеристика, осложнения и причины смерти.

5. Цирроз печени. Патоморфологические признаки, морфологическая классификация, морфологическая характеристика важнейших типов цирроза.

5. Опухоли печени.

6. Желчекаменная болезнь: типы камней. Острый и хронический холецистит: морфологическая характеристика, осложнения, причины смерти.

7. Панкреатит острый и хронический: морфологическая характеристика, осложнение и причины смерти.

8. Рак поджелудочной железы: морфологическая характеристика.

 

VII. Основной этап занятия:

Учебный алгоритм для самостоятельной работы студентов:

1. Изучить и зарисовать в альбом патоморфологические изменения в печени по микропрепарату «токсическая дистрофия печени» (окраска гемотоксилин-эозин) при большом увеличении. Обратить внимание на очаги некроза, которые представленные гомогенными массами и на сохраненные между ними гепатоциты.
2. Выучить и зарисовать в альбом патоморфологические изменения в печени по микропрепарату «цирроз печени» (окраска по ван Гизон) при большом увеличении. Обратить внимание на диффузное разрастание соединительной ткани, которая окрашивается в розовый цвет и на так называемые ложные дольки.

 

 

БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

 

Болезни печени чрезвычайно разнообразны. Они могут быть наследственными или приобретенными, первичными (собственно болезни печени) и вторичными (поражение печени при других болезнях). К заболеваниям печени нередко приводят инфекционные болезни (вирусный гепатит, острая желтая лихорадка, лептоспирозы, описторхоз, тифы и др.) и интоксикации как эндогенного (уремия, тиреотоксикоз), так и экзогенного происхождения (алкоголь, гепатотропные яды, пищевые отравления). Значительное место занимают также расстройства кровообращения (шок, хронический венозный застой), нарушения питания (белковое и витаминное голодание) и обмена веществ (обменные болезни печени).

Патологоанатомические изменения в печенни при ее заболеваниях за последние десятилетия уточнены и дополнены новыми данными благодаря изучению биопсийного материала печени, которое широко используется в диагностике болезней. Морфологические изменения печени, которые находятся в основе заболеваний, могут проявляться дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалением стромы (портальные тракты, синусоиды) и желчных протоков, дисрегенераторными и опухолевыми процессами. В тех случаях, когда в печени преобладают дистрофия и некроз гепатоцитов, говорят о гепатозе, а при преимуществе воспаления — о гепатитах. Дисрегенераторные процессы, в результате которых возникает склероз и перестройка печеночной ткани, приводят к развитию цирроза как предрака печени.

ГЕПАТОЗ

Гепатоз — заболевание печени, для которого характерны дистрофия и некроз гепатоцитов; он может быть как наследственным, так и приобретенным.

Достаточно значительную группу наследственных гепатозов составляют так называемые обменные болезни печени. Возникают они в связи с нарушением обмена белков и аминокислот (цистиноз и аминоацидурия, или синдром Дебре — де Тони — Фанкони); жиров (наследственные липидозы), углеводов (гликогенозы), пигментов (наследственный пигментный гепатоз), минералов (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона — Коновалова). Большинство наследственных гепатозов являются болезнями накопления и заканчиваются циррозом печени.

В зависимости от течения приобретеные гепатозы могут быть острыми или хроническими. Наиболее значительное место среди острых гепатозов занимает токсичная дистрофия или прогрессирующий массивный некроз печенки, а среди хронических — жировой гепатоз.

Токсичная дистрофия печени

Токсичная дистрофия — прогрессирующий массивный некроз печени — острое, реже хроническое заболевание, которое характеризуется прогрессирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печенки развивается по большей части при экзогенных (отравление некачественными пищевыми продуктами, грибами, фосфором, мышьяком) и эндогенных (токсикоз беременности, тиреотоксикоз и др.) интоксикациях; некоторых инфекционных болезнях — вирусном гепатите (злокачественная, молниеносная форма). В патогенезе болезни основное значение предоставляется гепатотоксическому влиянию яда (вируса). Значительную роль играют также аллергические и аутоаллергические факторы.

Патологическая анатомия. Изменения печени разнообразные в разные периоды болезни, которая длится свыше трех недель.

В первые дни печень незначительно увеличена, плотная или дряблая и приобретает ярко-желтый цвет как на поверхности, так и на рассечении. Потом она постепенно уменьшается («тает на глазах»), становится вялой, а капсула — морщинистой; на рассечении ткань печени желто серого цвета, глинистого вида.

При микроскопическом исследовании печени в этот период находят жировую дистрофию гепатоцитов в центре долек, что быстро сменяется некрозом с аутолитическим распадом и образованием жиробелкового детрита, в составе которого находятся кристаллы лицину и тирозину. При прогрессировании процесса некротические изменения в конце второй недели болезни распространяются на все отделы долек, лишь на периферии их остаются узкие полоски гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Такие изменения печени характеризуют стадию желтой дистрофии.

В течение третьей недели болезни печень прогрессивно уменьшается и приобретает красную расцветку. Эти изменения можно объяснить тем, что жиробелковый детрит печеночных долек подлежит фагоцитозу, частично рассасывается, и резорбуется; вследствие этого обнажается ретикулярная строма с резко расширенными кровеносными сосудами и синусоидами; клетки в незначительном количестве сохраняются лишь на периферии долек. Такие изменения печени отвечают стадии красной дистрофии.

При массивном некрозе печени возникает желтуха, гиперплазия околопортальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септическую), множественное кровоизлияние в кожу, слизистую и серозную оболочки, легкие, некроз эпителия почек, дистрофические и некробиотические изменения в поджелудочной железе, миокарде и ЦНС.

При прогрессирующем массивном некрозе печени больные умирают от острой печеночной или почечной недостаточности (гепаторенальный синдром). Следствием токсичной дистрофии может быть постнекротический цирроз печенки.

Хроническая токсическояя дистрофия печенки наблюдается в тех случаях, когда болезнь рецидивирует; ее следствием также может быть постнектротический цирроз печени.

Жировой гепатоз

Жировой гепатоз (синонимы: жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация или ожирение печени) — хроническое заболевание, которое характеризуется повышенным накоплением жира в гепатоцитах.

Этиология и патогенез. Жировой гепатоз возникает под действием на печень токсических веществ (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные препараты), эндокринно-метаболических нарушений (сахарный диабет, общее ожирение), нарушенного питания (дефицит липотропных факторов, употребления в пищевых продуктах избыточного количества жиров и углеводов) и гипоксии (сердечнососудистая легочная недостаточность, анемии и др.)

Значительное место в развитии жирового гепатоза принадлежит хронической алкогольной интоксикации — развивается алкогольный стэатоз печени; установлено непосредственное влияние алкоголя на печень. Прямое окисление в таких условиях становится наиболее адекватным. Вследствие этого синтез триглицеридов в печени усиливается, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышается, а использование их в печени снижается. Триглицериды, которые при этом образуются, являются инертными соединениями и не вредят синтетическим процессам, которые происходят в гепатоцитах. Такими обстоятельствами и можно объяснить длительность стэатоза при алкогольной интоксикации.

В развитии жирового гепатоза имеет значение количество употребленного алкоголя, а также длительность употребления его (годами), хотя значительное место занимают индивидуальные особенности печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стэатозе увеличена,
красно-коричневая, с гладкой поверхностью. При микроскопическом исследовании в гепатоцитах находят жир, который относится к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Капля липидов оттесняет относительно сохраненные органелы на периферию клетки, которая становится при этом перстнеобразной. Жировая инфильтрация может охватывать одиночные гепатоциты (так называемое диссеминированное ожирение), группы гепатоцитов (зональное ожирение) или всю паренхиму печени (диффузное ожирение). В одних случаях (интоксикация, гипоксия) ожирение гепатоцитов развивается преимущественно центролобулярно, в других (белково-витаминная недостаточность, общее ожирение) — преимущественно перипортально. При резкой жировой инфильтрации клетки печени погибают, жировые капли сливаются между собой и образуют внеклеточное расположены жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, а в дальнейшем развивается соединительная ткань.

Различают три стадии в развитии жирового гепатоза: 1) простое ожирение, при котором не бывает деструкции гепатоцитов и отсутствует мезенхимально-клеточная реакция; 2) ожирение в соединении с некробиозом гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией; 3) ожирение с начальной перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стэатоза печенки необратимая и рассматривается как передцирротическая. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портального типа прослежена на материале повторных биопсий печени и подтверждена в эксперименте. При развитии цирроза на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов исчезают; возможно развитие желтухи. В ряде случаев жировой гепатоз сообщается с хроническим панкреатитом, невритами.

ГЕПАТИТ

Гепатит — заболевание печени, в основе которого лежит ее воспаление, которое проявляется как дистрофическими и некробиотическими изменениями паренхимы, так и воспалительной инфильтрацией стромы. По происхождению гепатит может быть первичным, что возникает как самостоятельное заболевание, так и вторичным, — как проявление другой болезни. В зависимости от течения различают острый и хронический гепатиты.

Патологическая анатомия острого и хронического гепатитов разная. По характеру воспаления острый гепатит может быть экссудативным и продуктивным. При экссудативном гепатите в одних случаях (например, при тиреотоксикозе) серозный экссудат пропитывает строму печени (серозный гепатит); в других — экссудат гнойный (гнойный гепатит), который диффузно пропитывает портальные тракты (при гнойном холангите и холангиолите) или образует гнойники (абсцессы печени при гнойном аппендиците, амебиазе; метастатические абсцессы при септикопиемии).

Острый продуктивный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов разных отделов доли и реакцией ретикулоэндотелиальной системы печени. Вследствие этого образуются гнойный или диффузный инфильтрат пролиферирующих звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовских клеток) и эндотелия, к которым присоединяются гематогенные клетки.

Внешний вид печени при остром гепатите зависит от вида воспаления.

Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией ткани печени. Такие изменения могут быть представлены в разных сочетанях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита, активный (агрессивный), персистующий и холистатический. При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с клеточной инфильтрацией, которая охватывает не только склерозированые портальные и перипортальные поля, но и проникает в дольку.

При хроническом персистируущем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов нечетко выражены; характерная лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных трактов.

При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, которые сообщаются с инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.

Кроме приведенных выше трех видов хронического гепатита некоторые исследователи выделяют при вирусных поражениях печени хронический лобулярный гепатит, которому свойственные внутридольковые некрозы гепатоцитов и лимфоидно-клеточная инфльтрация стромы. Термин «лобулярный гепатит» сугубо описательный (гистотопографический), который подчеркивает лишь локализацию изменений в дольках печени.

Печень при хроническом гепатите увеличена, плотна; капсула ее диффузно утолщена, белого или бело-серого цвета. На разрезе ткань печени пестрая.

Этиология и патогенез. Возникновение первичного гепатита, то есть гепатита как самостоятельного заболевания, чаще всего связано с влиянием гепатотропного вируса (вирусный гепатит), алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств (медикаментозный гепатит). Причиной холестатического гепатита становятся факторы, которые ведут к внеклеточному холестазу и подпеченочной желтухе. Определенное значение имеют и медикаменты (метилтестостерон, производные фенотиозина и др.). Среди первичных гепатитов значительное место занимают вирусный и алкогольный.

Этиология вторичного гепатита, то есть гепатита как проявления другой болезни (неспецифический реактивный гепатит), чрезвычайно разнообразная. Это инфекционные болезни (желтая лихорадка, цитомегалия, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез, сепсис), интоксикации (тиреотоксикоз, гепатотоксические яды), поражения желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани и др.

Последствия гепатита зависят от вида его хода, распространенности, степени поражения печени и ее репаративной способности. В легких случаях возможно полное возобновление структуры печени. При остром массивном повреждении печени, как и хроническом ходе гепатита, возможно развитие цирроза.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит — вирусное заболевание, для которого характерное подавляющее повреждение печени и желудочно-кишечного тракта. Эта болезнь названа именем С.П. Боткина (болезнь Боткина), который в 1888 году впервые выдвинул научно обоснованную концепцию относительно ее этиологии и патогенеза (инфекционная желтуха).

Этиология и эпидемиология. Возбудители гепатита — вирусы А, В (НВV) и дельта (НDV).

НВV — РНК-вирус гепатита А вызывает вирусный гепатит А. Путь передачи возбудителя от больного человека или вирусоносителя есть фекальнооральный (инфекционный гепатит). Инкубационный период — 15-45 дней. Для этого вида гепатита свойственные эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А по большей части острое, и оно не ведет к развитию циррозу.

НВV — возбудитель вирусного гепатита В, которому свойственен путь передачи через кожу: переливание крови, разные виды инъекций, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период длится 25-180 дней (гепатит с долговременным инкубационным периодом). Вирусный гепатит В, который может быть по течению как острым, так и хроническим, широко распространен во всех странах мира. При этом отмечена тенденция к его распространению; эта болезнь достаточно частый спутник СПИДа.

НВV, который является дефектным РНК-вирусом (его репликация требует «вспомагательной функции» НВV или других гепатовирусов) — возбудитель вирусного дельта-гепатита. Он возникает одновременно с вирусным гепатитом В или может быть проявлением суперинфекции у носителей НВV. Как при остром, так и хроническому ходе дельта-гепатит приводит к более тяжелому ходу вирусного гепатита В.

Кроме приведенных выше трех типов гепатита, выделяют также гепатит ни А, ни В, возбудитель которого неидентифицирован. Считают, что возбудителем этой формы гепатита могут быть два вида вируса с разными сроками инкубации в организме и различными путями передачи (энтеральный, парентеральный). В 50% случаях течение болезни хроническое.

Среди вирусных гепатитов больше всего эпидемиологическое и клиническое значение имеет вирусный гепатит В.

Вирусный гепатит В

Этиология. Возбудителем вирусного гепатита В считают ДНК-вирус (частица Дейна), в котором находятся три антигенных детерминанты: 1) поверхностный антиген (НВsАg); 2) сердцевидный антиген (НВсАg), с которым связывают патогенные свойства вируса; 3) НВеАg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы. Антигены вируса В можно найти в тканях с помощью гистологических (окрашивание альдегидфуксином или орсеином) или иммуногистохимических методов (использование антисывороток к НВsАg, НВсАg, НВеАg).

Патогенез. В настоящее время большое значения приобрела вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита В, согласно с которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на проникновение вируса в организм. Считают, что следом за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что приводит к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованую реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем (лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции). Гепатотропность вируса позволяет объяснить выборочную локализацию его в гепатоцитах. Однако непосредственным цитопатическим влиянием вирус гепатита В не владеет. Повреждение гепатоцитов обусловлено иммунным цитолизом (реакция эфекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, которые содержат в основном НВsАg. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть клеточным (Т-клеточная цитотоксичность по отношению к НВsАg), так и антителозависимыми (осуществляется к-клетками). Аутоимунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и выступающим в роли аутоантигена. Иммунный цитолиз приводит к некрозу, который может охватывать любую площадь печеночной паренхимы. Различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени: 1) фокальный, при котором некроз приобретает свойства цитолитического (коликвационного) или «ацидофильного» (коагуляционного); 2) ступенчатый, обусловленные периполезом или эмпериополезом лимфоцитов; 3) сливные, которые могут быть мостообразными, субмассивными (мультилобулярными) и массивными.

Классификация. Выделяют следующие клинико-морфологические формы вирусного гепатита: 1) острую циклическую (желтушную); 2) безжелтушечную; 3) некротическую (злокачественную, молниеносную); 4) холестатическую; 5) хроническую. При первых четырех формах идет речь об остром гепатите.

Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушечной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания (стадия разгара и выздоравливания).

В стадии разгара болезни (1—2 недели желтушечного периода) печень, по данным лапароскопии, увеличенная, плотная, красная, капсула ее напряжена (большая красная печень).

При микроскопическом исследовании биоптатов печени в ней находят нарушение балочного строения с полиморфизмом гепатоцитов (встречается двух- и многоядерные клетки), в которых много фигур митоза. Преобладает гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов; в разных отделах долек встречаются очаговые и сливные некрозы гепатоцитов, тельца Каунсильмена в виде шарообразных эозинофильных гомогенных образований с пикнотическим ядром или без него (гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными в размерах органелами — «мумифицированные гепатоциты»).

Портальная и внутриочаговая строма диффузно инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов. Количество звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят за пределы портальной стромы в паренхиму дольки и разрушают гепатоциты пограничной пластинки, которая ведет к появлению перипортальных ступенчатых некрозов. В разных отделах долек много переполненных желчью капилляров.

Необходимо особенно подчеркнуть разрушение мембран гепатоцитов, что приводит к «ферментативному взрыву» при остром вирусном гепатите, повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз, которые являют собыми маркерами клеточного цитолиза.

В стадии выздоравливания (4-5-й недели заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия ее уменьшается; капсула умеренно утолщена, жухлая, между капсулой и брюшиной встречаются одиночные спайки.

При микроскопическом исследовании находят возобновление балочного строения доль, уменьшения дистрофических и некротических изменений гепатоцитов. При этом наблюдается регенерация гепатоцитов, много двухядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальний инфильтрат в портальных трактах и в частицах становится не диффузным, а очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят огрубение ретикулярной стромы и разрастание коллагеновых волокон; щепотки последние находят также и в перисинусоидальных пространствах.

При острой циклической форме гепатита частицы вируса и антигены в печеночной ткани не встречаются. Лишь при затяжном течении гепатита в одиночных и макрофагах иногда находят НВsАg.

При безжелтушечной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой менее выраженные, хотя во время лапароскопии находят изменения, свойственные большой красной печени (возможно повреждение лишь одной доли). Микроскопические изменения совсем другие: баллонная дистрофия гепатоцитов, ячейки некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, резко выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительный лимфо-макрофагальный и нейтрофильно-клеточный инфильтрат хотя и охватывает все отделы частиц и портальные тракты, но не разрушает пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Некротической (злокачественной, фульминантной, или молниеносной) форме вирусного гепатита свойственен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Поэтому печень при этом уменьшается в размерах, капсула становится морщинистой, а ткань печени — серо-коричневой или желтой. При микроскопическом исследовании находят мостообразные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, накопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Имеет место резкий стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты определяются лишь в сохраненной паренхиме по периферии долек, они находятся в состоянии гидропической дистрофии. В дольках, где некротические массы резорбированы и находится «голая» ретикулярная строма, просвет синусоидов резко расширен, полнокровнен; там же есть множественные кровоизлияния.

Если больные в острый период болезни не умирают от печеночной комы, у них формируется постнекротический узловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита встречается преимущественно у людей преклонных лет. В ее основе находятся внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень при этом с очагами желто-зеленого цвета и подчеркнутыми дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и протоки портальных трактов переполнены желчью. Желчный пигмент накапливается как в гепатоцитах, так и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз соединяется с воспалением желчных протоков (холангиты, холангиолиты). Гепатоциты центральных отделов долек находятся в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, иногда встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами и нейтрофилами.

Хроническая форма вирусного гепатита являет собой активный или персистуючий гепатит (возможный и лобулярный гепатит).

Для хронического активного гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. При этом характерное проникновение воспалительного инфильтрата, который состоит из лимфоцитов

макрофагов, плазматических клеток, через пограничную пластинку в печеночную дольку, которая приводит к повреждению гепатоцитов. Возникают дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), которые осуществляются эфекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостообразными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространения некроза является показателем степени активности (тяжести) болезни. Деструкция гепатоцитов сообщается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. Регенерация паренхимы печени при этом несовершенная; развиваются склероз и перестройка ткани печени.

При электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом (окрашивание орсеином) исследованиях в гепатоцитах находят маркеры вируса гепатита В — НВsАg и НВсАg. Гепатоциты, которые вмещают НВsАg, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, что содержат НВсАg, выглядят словно посыпанные песком («песочные ядра»). Такие гистологические признаки становятся этиологическими маркерами гепатита В. При хроническом активном гепатите находят очаговую экспрессию НВсАg. Хронический активный гепатит при прогрессии переходит в постнекротический большеузловой цирроз печени. Хронический персистирующий гепатит характеризуется диффузной инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированых портальных трактов. Очаговый гистиолимфоцитарный инфильтрат редко встречается в дольках, где возможна гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и ячейки склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, сохраненная. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены минимально или умеренно (гидропическая дистрофия); некроз гепатоцитов встречается редко.

В печени сохраняются маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, которые вмещают НВsАg; реже — «песочные» ядра из НВсАg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованая экспрессия НВсАg; иногда она отсутствует.

Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные морфологические изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественным кровоизлиянием в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите достаточно часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта. В эпителии почечных канальцев, миокардиоцитах и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом активном гепатите развиваются системные повреждения экзокринных желез (слюнных, поджелудочных, желудочных и др.) и сосудов (гломерулонефриты, васкулиты).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротической формы) или хронической (хронический активный гепатит с переходом в цирроз) печеночной недостаточности; иногда возникает гепаторенальный синдром.

 

 

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит — острое или хроническое заболевание печени под воздействием алкогольной интоксикации.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) — это гепатотоксичный яд и при определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическиое влияние этанола бывает самым сильным и легко осуществляется в ранее поврежденной печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки алкогольного гепатита могут привести к развитию хронического персистируещего гепатита, который после того, как прекращено употребление алкоголя, приобретает доброкачественное течение. Но когда употребление алкоголя продолжается, атаки острого алкогольного гепатита способствуют переходу хронического персистируещего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается хронический активный алкогольный гепатит, который очень скоро заканчивается постнекротическим циррозом печени. Важно значение в прогрессе алкогольного гепатита играет притеснение этанолом регенераторных возможностей печени. Вместе с этим допускается и участие аутоиммунных механизмов; причем в роли антигена, возможно, выступает алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите разные.

Печень при остром алкогольном гепатите имеет достаточно характерный вид (лапароскопия) — она плотная, бледная, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западаниями. При гистологическом исследовании биоптатов находят некроз гепатоцитов с диффузной инфильтрацией зон некроза и портальных трактов нейтрофилами, а также появление значительного количества алкогольного гиалина (телец Малори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацелюлярно. Алкогольный гиалин представляет собой фибрилярный белок, который синтезируется гепатоцитами под воздействием этанола, который приводит к гибели печеночных клеток.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксичным влиянием на гепатоциты, в результате чего они подлежат некрозу; он стимулирует лейкотаксис, владеет антигенными свойствами с последовательным образованием циркулирующих иммунных комплексов. Он сенсибилизирует лимфоциты, которые становятся способными к килерному эффекту, а также способствует колагеногенезу. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, которые вмещают в себе антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и, в первую очередь, гломерулонефрита.

Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза; однако он может развиться также и в неизмененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита приводят к развитию цирроза печени. Острый алкогольный гепатит в цирротично измененной печени по большей части протекает с массивными некрозами и заканчивается токсичной дистрофией со смертельным следствием. Если острый алкогольный гепатит возникает в неизмененной печени, то в случаях снижения количества алкоголя и соответствующей терапии структура печени может возобновиться или появляется фиброз стромы. Но когда продолжается употребление алкоголя, изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы растет.

Хронический алкогольный гепатит дост

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: