Традиционное клиническое мировоззрение

Введение

Представьте себе, что к вам обратился мужчина 51 года с жалобами на боли в грудной клетке. Прежде он чувствовал себя хорошо, но 2 нед тому назад во время подъема в гору у него появились неприятные ощущения за грудиной, прекратившиеся после 2–3 мин отдыха. С тех пор подобные ощущения повторялись несколько раз, иногда во время физической нагрузки, иногда в покое. Пациент выкуривает одну пачку сигарет в день и знает, что у него "слегка повышено" артериальное давление. Больше он ни на что не жалуется и никаких лекарств не принимает. Тем не менее он беспокоится о своем здоровье, в особенности его тревожит вопрос, нет ли у него болезни сердца? Полное физикальное исследование и регистрация ЭКГ в покое не выявили отклонений от нормы, за исключением повышения артериального давления – 150/96 мм рт. ст.
У этого пациента наверняка много вопросов к вам. "Болен ли я?" "Насколько вы уверены в этом?" "Если я болен, то какова причина болезни?" "Как болезнь повлияет на меня?" "Какие меры могут быть приняты?" "Сколько это будет стоить?"
Будучи лечащим врачом данного пациента, вы должны ответить на эти вопросы и составить соответствующий план действий. Высока ли вероятность того, что болезнь серьезна и требует немедленного лечения, а не только рекомендаций и обследования? Насколько надежны разные диагностические методы для различения таких причин болей в грудной клетке как стенокардия, спазм пищевода, миалгия, невроз и т.д.? Возможно ли, например, с помощью ЭКГ-пробы с физической нагрузкой подтвердить или исключить ишемическую болезнь сердца? Если диагностирована ишемическая болезнь сердца, то в течение какого времени она будет проявляться болевым синдромом? Существует ли опасность для жизни? Насколько вероятны осложнения – застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов других органов? Можно ли улучшить прогноз, устранив такие факторы риска, как курение и артериальная гипертензия? Если удастся снять боль с помощью лекарств, то понадобится ли все же операция аортокоронарного шунтирования?
На подобные вопросы врачу позволяет отвечать информация, полученная из различных источников: собственный опыт, советы коллег, медицинская литература. В принципе, прогноз для конкретного больного основывается на предшествующем опыте наблюдения аналогичных больных. От методов наблюдения и способов их анализа зависит, насколько справедливыми и, следовательно, полезными для больного окажутся сделанные заключения.

Клиническая эпидемиология

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) – это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Клиническая медицина и эпидемиология

Термин "клиническая эпидемиология" произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. Эта наука "клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Она называется "эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.
Когда-то клиническая медицина и эпидемиология составляли одно целое [1]. Большинство основателей эпидемиологии были клиницистами. Лишь в нашем столетии две дисциплины разошлись. У каждой из них свои школы, системы подготовки специалистов, журналы и области интересов. В последнее время клиницисты и эпидемиологи стали все сильнее осознавать, что их области тесно связаны и без взаимодействия возможности каждой их них ограничены [2].

Традиционное клиническое мировоззрение

Выбор ответа на клинический вопрос определяется стоящей перед врачом задачей и его практическим опытом. Деятельность врача – это решение проблем конкретного больного. Врачи знают всех своих больных в лицо, собирают анамнез, проводят исследования и несут персональную ответственность за каждого пациента. В результате врачи стремятся к оценке прежде всего индивидуальных особенностей каждого пациента, они с большой неохотой объединяют пациентов в группы по риску, диагнозу, методу лечения и оценивают принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.
Поскольку работа врача заключается в оказании помощи конкретным больным, клиницисты зачастую упускают из поля зрения пациентов, которые наблюдаются в других медицинских учреждениях или просто не обращаются за помощью, даже если они страдают именно той болезнью, с которой эти врачи имеют дело.
Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других фундаментальных наук. Эти науки определяют научное мировоззрение студентов-медиков и основу последующих клинических исследований и публикаций. Такое образование воспитывает убеждение в том, что выяснение деталей патологического процесса у конкретного больного составляет суть медицины и, следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать правильное лечение.

Потребность в еще одной "фундаментальной науке"

Традиционный подход в медицине "работает" при соответствующих обстоятельствах. На его основе созданы многие эффективные терапевтические средства, например вакцины, антимикробные и вазоактивные препараты, синтетические гормоны. Он оправдывает себя при коррекции нарушений кислотно-основного состояния, диагностике и лечении сдавления нервных стволов.
Однако клинические прогнозы, основанные на знании биологических механизмов болезни, следует рассматривать только как гипотезы, которые должны выдержать проверку в клинических испытаниях. Дело в том, что механизмы развития заболеваний раскрыты лишь отчасти, а на исход болезни влияют многие другие факторы (генетические, физические и социальные). Достаточно привести несколько примеров противоречий теоретическим представлениям: у больных сахарным диабетом включение в диету простых сахаров сопровождается не более серьезными нарушениями метаболизма, чем потребление сложных сахаров; некоторые антиаритмические средства сами вызывают аритмии; лекарства, улучшающие реологические свойства крови, не всегда уменьшают частоту и степень тяжести кризов при серповидно-клеточной анемии.
Разумеется, личный опыт тоже важен для принятия клинических решений. Однако ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний (см. главу 6).
Таким образом, для врача, который хочет судить о надежности клинической информации, знания в области клинической эпидемиологии столь же необходимы, как и в области анатомии, патологии, биохимии, фармакологии. Клиническую эпидемиологию следует рассматривать как одну из фундаментальных наук, на которой зиждется здание современной медицины.