Данные лабораторного исследования

Больная: Кузнецова Надежда Николаевна

 

Диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит

 

Куратор: студент IV курса 8 гр.

Пидлявский В. Г.

 

 

Запорожье 2012

 

Паспортная часть

Ф.И.О: Кузнецова Надежда Николаевна

Возраст: 30. 03.60г. (52 года)

Домашний адрес: г. Запорожье ул. Волгодарского 49а-65

Профессия: Экономика и управление

Дата и время поступления: 12.03.2012. 08.35.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Хирургические операции: Холецистэктомия

 

Жалобы

Жалуется на: частые боли в правом подреберье, опоясывающего характера, возникающие после приема пищи, через 2 часа, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут.

Анамнез болезни

Считает себя больной с 31 октября 2011 года, когда впервые появились тупые опоясывающие боли в эпигастральной области, после приема пищи. 1 ноября 2012 года обратилась за консультацией в «Вита центр». Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре. Принимала консервативное лечение, 12. 03. 2012года поступила для проведения плановой операции холецистэктомия.

Анамнез жизни

Родилась в срок, росла и развивалась соответственно возрасту. В школе училась хорошо, от сверстников в развитии не отставала. Окончила техникум и работала по специальности экономика и управление. Замужем с 23 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает частые ангины в детском возрасте, по поводу чего была проведена тонзилоэктомия в 1980 году. В декабре 2001 года перенесла ампутацию матки по поводу узловатой миомы матки; в ноябре 2002 года - аппендэктомия; в 2008 году перенесла операцию по поводу кисты копчика. В 1994 году хронический вирусный гепатит С. Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года. Аллергия на новокаин. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективное состояние больного

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Антропометрические данные: рост 160 см, вес 55 кг. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области левого подреберья более 4 см.

Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, шейные надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные – не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания –смешанный. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Одышки нет.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Сердечно – сосудистая система

При осмотре грудной клетки в области сердца сердечного горба, сердечного горба, сердечного толчка, “пляски каротид” не выявлено. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, по linea medioclavicularis, усиленный, разлитой, площадью 2.5 см. Пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон. Варикозного расширения вен нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Живот участвует в дыхании. При поверхностной пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. В правой подвздошной области виден рубец после перенесенной аппендектомии. Печень и желчный пузырь: печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги.

Перкуссия печени:

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер печеночной тупости
Окологрудинная	5 межреберье	по краю реберной дуги	9 см
Среднеключичная	6 ребро	по краю реберной дуги	10 см
Передняя подмышечная	7 ребро	по краю реберной дуги	11 см

Размеры печени по Курлову:

1)верхний край 6 ребра — нижний край реберной дуги =9см

2) перпендикуляр по верхнему краю 6 ребра к передней срединной линии - нижняя граница печени вдоль передней срединной линии = 8см

3)косой размер = 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера(Усиление болей при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам), Мюсси и Георгиевского(усиление болей при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), Мэрфи (рефлекторный обрыв вдоха на его высоте при надавливании в точке проэкции желчного пузыря) - положительные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Поперечно – ободочная кишка пальпируется на уровне пупка цилиндрической формы, поверхность ровная эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.

Мочевыделительная система

 

Почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

 

Психическое состояние без особенностей. Парезов и параличей конечностей нет. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Местный статус

При поверхностной пальпации отмечается болез­ненность в области правого подреберья. опоясывающего характера, иррадиирует в поясницу. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера(Усиление болей при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам), Мюсси и Георгиевского(усиление болей при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), Мэрфи (рефлекторный обрыв вдоха на его высоте при надавливании в точке проэкции желчного пузыря) - положительные.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной (на частые боли в правом подреберье, опоясывающего характера, возникающие после приема пищи, через 2 часа, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут), данных анамнеза (считает себя больной с 31 октября 2011 года, когда впервые появились тупые опоясывающие боли в эпигастральной области, после приема пищи. 1 ноября 2012 года обратилась за консультацией в «Вита центр». Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре) и объективного исследования (положительные симптомы Захарьина, Ортнера, Мюсси – Георгиевского, Мэрфи) можно предположить, что у больной: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови

4) Печеночные пробы

5) УЗИ печени и желчного пузыря

Данные лабораторного исследования

Общий анализ крови12. 03. 2012г.

Hb: 140 г/л

Эритроциты: 4,85 * 10¹²

Цветовой показатель: 0,87

Лейкоциты: 12,0 * 10⁹

Эозинофилы: 7

Нейтрофилы палочкоядерные: 3

сегментоядерные: 61

Лимфоциты: 31

Моноциты: 6

СОЭ: 14 мм/г

Заключение: Повышенное количество эозинофилов говорит о воспалительном процессе.

Общий анализ мочи. 12.03.2012г.

Цвет: соломенно желтый

Прозрачность: прозрачная

Уд. вес: 1017

Белок: нет

Лейкоциты: 2 - 3 в поле зрения

Эритроциты свежие: -

Эпителий: -

Заключение: анализ мочи в норме.

Биохимический анализ крови 12.03.2012.

АЛТ: 21,6 ммоль/л

А - амилаза 30

Билирубин общий: 12,6 мк моль/л

Качественно: непрямой

Сахар: 4,7 ммоль/л

Мочевина: 6,7 ммоль/л

Креатинин: 44,2 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови в норме.

Печеночные пробы 12.03.2012г.

Билирубин общий 12,2 мкмоль/л

прямой 4,0 мкмоль/л

 

Заключение: печеночные пробы в норме.

Узи печени и желчного пузыря 12.03. 12г.

Печень: размеры - правая доля-13 см (норма = 12- 14см), левая- 6 см (норма = 5-7 см); контуры - ровные, капсула не изменена, структура однородная, повышенной эхогенности, сосуды не изменены.

Желчный пузырь: овальной формы, размеры - 7,2 х 3,2 см, стенки 2мм, уплотнена, холедох 5мм, вирсунгов проток – 1мм, содержимое – конкременты 3-5 мм.

Заключение: ЖКБ, эхо признаки калькулезного холецистита

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводим с дискинезией желчных путей, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом. Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся сезонными обострениями с появлением язвы стенки двенадцатиперстной кишки.

Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи, применения тепла, холинолитических средств. Дифференциально – диагностическими признаками, дающими возможность отличить атипичные боли при язвенной болезни, в частности при язве двенадцатиперстной кишки, от желчнокаменной болезни, являются характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации по В. П. Образцову плотного, резко болезненного тяжа, соответствующего спастически сокращенной пилоро – дуоденальной области. Значительные данные для диагноза дает рентгенологическое исследование. Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Для панкреатита характерны приступы болей, которым могут предшествовать диспептические явления. Боли могут иметь различную локализацию в зависимости от того, какая часть органа вовлечена в патологический процесс. При поражении головки железы они локализуются в подложечной области или в правом подреберье, при поражении тела железы в эпигастральной области, при диффузном поражении - по всей верхней половине живота. Боли обычно иррадиируют кзади в поясничную область, лопатку.

При внешнем осмотре может быть выявлена желтуха.

Дифференциальную диагностику облегчает своеобразная локализация болей в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, что свойственно заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и высокое содержание диастазы в моче при остром панкреатите.

Приступы калькулезного холецистита не всегда легко дифферен­цировать с острым холециститом или обостре­нием хронического. При остром холецистите обычно начало приступа не столь бурное, как при. желчнокаменной болезни, и несмотря на сильные боли больные более спокойны. Присту­пы печеночной колики следует дифференциро­вать также с коликой другого происхождения: почечной, кишечной, аппендикулярной. При по­чечной колике, в отличие от печеночной, боли обычно иррадиируют в паховую область, в мо­мент приступа болей отмечается поллакиурия. Приступы печеночной колики могут быть в ред­ких случаях вызваны гельминтами (печеночной двуусткой, аскаридой и др.), прохождением кро­вяных сгустков по желчным путям. Решающее значение во всех случаях имеет холецистография и холеграфия. Механическую желтуху, обусловленную заку­поркой общего желчного протока камнем, в ряде случаев, особенно у пожилых лиц, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в резуль­тате сдавления или прорастания протока опу­холью головки поджелудочной железы. В пос­леднем. случае обычно непосредственно перед появлением желтухи не наблюдается типичного приступа желчной колики, имеет место общее истощение больного, характерно резкое увеличе­ние СОЭ.

Окончательный диагноз

- На основании жалоб больной на: частые боли в правом подреберье, опоясывающего характера, возникающие после приема пищи, через 2 часа, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут.

- на основании данных анамнеза: считает себя больной с 31 октября 2011 года, когда впервые появились тупые опоясывающие боли в эпигастральной области, после приема пищи. 1 ноября 2012 года обратилась за консультацией в «Вита центр». Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузырена основании истории развития заболевания- острое начало, подобные приступы бывали и раньше и были связаны с изменениями в диете;

- на основании данных объективного исследования болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера(Усиление болей при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам), Мюсси и Георгиевского(усиление болей при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), Мэрфи (рефлекторный обрыв вдоха на его высоте при надавливании в точке проэкции желчного пузыря) - положительные.

на основании данных лабораторно-инструментальных методов обследования – эозинофилия, на УЗИ - признаки ЖКБ, острого калькулезного холецистита.

- на основани дифференциального диагноза

можно поставить окончательный клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Этиология и патогенез

Желчнокаменная болезнь — заболевание, харак­теризующееся образованием камней в желчном пузыре (реже) в желчных протоках. Желчнокаменная болезнь является широко рас­пространенным заболеванием. По данным аутопсий, у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины, погибшего от различных причин, в желчном пузыре находят камни. Одна­ко клинические проявления болезни встречаются лишь у lO % носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте свыше 40 лет. Значительно чаще желчнокаменная болезнь выявляется среди тучных женщин, чем среди худых. Предраспо­лагают к камнеобразованию в желчном пузыре сидячий образ жизни, беременность, системати­ческое переедание, редкое беспорядочное питание с большими промежутками между приемами пищи, различные факторы, способствующие зас­тою в желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь несколько чаще обнаруживается у лиц, перенес­ших инфекционный гепатит. Этиология и патогенез. Желчнокаменную болезнь нужно рассматривать как нарушение обмена веществ, а образование камней — как след­ствие этих нарушений. Вопрос о механизме камнеобразования окончательно не решен. В настоящее время в развитии желчнокаменной болезни придают значение трем основным факторам: Нарушению обмена веществ, инфицированию и застою желчи. Как правило, желчные камнини содержат билирубинат кальция, моногидрат холестерина, аморфный йли кристаллический углекислый кальций, однако содержание этих веществ в желчных камнях у разных лиц раз­личное. Большое значение имеет нарушение холестеринового обмена с гиперхолестеринемий, что наблюдается при атеросклерозе, сахарном диа­бете, ожирении и некоторых других заболеваниях, так как в составе большинства камней присутствует холестерин. Доказано, что гиперхолестеринемия и наступающее в связи с этим повышение концентрации холестерина в желчи способствуют образованию холестериновых камней. Столь же закономерно (в 30—70 % случаев) наблюдается образование пигментных камней при перенасыщении желчи билирубином в результате усиления гемолитических процессов в организме. Вспомогательное, значение имеет инфекцион­ный фактор, если начальное образование холестериновых и пигментных камней может проис­ходить в стерильной желчи, то присоединение инфекции способствует их дальнейшему росту. При воспалении желчного пузыря выделение его стенкой богатого белками экссудата еще более нарушает коллоидный и химический состав жел­чи, вследствие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция и образование смешанных камней, типичных для калькулезного холецистита.

Предпосылки к образованию камней создают застой желчи, так как при нем повышается содержание холестерина и билирубина в желчи (в 10—12 раз), нарушения нервно-гуморальной регуляции сократительной функции желчного пу­зыря и протоков (дискинезии), а также анатоми­ческие изменения в желчевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки). Среди других причин следует упомянуть беременность, упорные запо­ры, опущение внутренних органов, малоподвижный образ жизни. Определенное значение имеют наследственные факторы.

Лечение

 

1) Диета- 5 или стол 5а

Дезинтосикационная терапия:

2) Rp: Sol. Glucosae 5%-400,0

D.t.d N5

S:вводить в\в кап 1 р. дн

 

3) Rp: Sol. Ringeri 400,0 ml

D.t.d N5

S: вводить в\в кап 1 р. дн

Спазмолитическая терапия:

4) Rp: Sol. Analgini 50%-2 ml

D.t.d N10 in ampull

S: вводить в\м 1 р. дн

5) Rp: Sol. Dimedroli 1%-1ml

D.t.d N10 in ampull

 

S: вводить в\м 1 р. дн

6) Rp: Sol. Papaverini 10%-1ml

D.t.d N10 in ampull

S: вводить в\м 1 р. дн

Противовоспалительная терапия:

7) Rp: Sol.Gentamycini 1% -1ml

D.t.d N10 in ampull

S: вводить в\м 2 р. дн

 

План операции:

Холецистэктомия - удаление желчного пузиря

Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неотложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.

Положение больного на спине, под нижний отдел грудной клетки подкла­дывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Протокол операции

Больная: Кузнецова Н. Н.

Диагноз: Желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Операция: лапароскопическая холецистэктомия

Дата операции: 13.03.2012 - 15.20, продолжительность – 45 минут.

Анестезия: ИВЛ и внутривенный наркоз

Ход операции: Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля йодом, в брюшную полость были введени троакоры с оптикой и манипуляторами в типычных точках: над пупком, ниже мечевидного отростка и 2 манипулятора по правому флангу. При обзоре брюшной полости экстраорганной патологии не выявлено. Печень не изменена, желчный пузырь увеличен в размерах с дряблыми стенками, спаян с большим сальником. Спайки разъеденены, выделен пузырный проток артерия, которые после клипирования были пересечены. Холедох – 0,6 см. Произведено субсерозное удаление желчного пузыря с коагуляционным гемостазом ложа. Желчный пузырь удален с последующим удалением троакара. Швы на послеоперационные раны.

Макропрепарат: иссеченный желчный пузырь содержит конкременты желтого цвета, направлен на патогистологическое исследование.

Дневники

12.03.2012 Общее состояние средней тяжести. При поверхностной пальпации отмечается болез­ненность в области правого подреберья, опоясывающего характера, иррадиирует в поясницу. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера(Усиление болей при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам), Мюсси и Георгиевского(усиление болей при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа), Мэрфи (рефлекторный обрыв вдоха на его высоте при надавливании в точке проэкции желчного пузыря) - положительные. Стул в норме, мочится регулярно. Симптомов раздражения брюшины нет. Отмечает тошноту, рвоты нет. Язык обложен, живот не вздут. Пульс-70, АД=140/85, температура -36,6.

 

13.03.2012 ^.. Общее состояние средней степени тяжести. В 15:00 проведена холецистэктомия. После операции, проводится инфузионная терапия. Больная отмечает умеренную болезненность в области послеоперационной раны. АД=130/80, пульс-68, температура 36,6. Диурез достаточный(1300мл).

 

16.03.2001. Общее состояние средней степени тяжести. Пульс-ритмичный, 70 уд. в мин. АД=140/80. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. Живот мягкий, область послеоперационной раны без признаков воспаления, повязка сухая. Кишечные шумы выслушиваются, газы отходят. По дренажу отходит темное отделяемое –300,0.

 

 

Эпикриз

Больная Кузнецова Н.Н. 52 лет находится на лечении с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Жалобы на частые боли в правом подреберье, опоясывающего характера, возникающие после приема пищи, через 2 часа, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Объективно: болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина), симптомы Ортнера, Мэрфи и Георгиевского - Мюсси (справа) положительные. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования - эозинофилия, на УЗИ- признаки ЖКБ, калькулезного холецистита, Проведено консервативное лечение: Sol. Glucosae,Sol. Ringeri, Sol. Analgini, Dimedroli, Papaverini, Oxacillini. Консервативная терапия без эффекта - произведена операция: лапароскопия, холецистэктомия. За время лечения в стационаре - положительная динамика: общее состояние улучшилось, тошнота, боли в правом подреберье исчезли, боли в п/операционной ране уменьшились, отхождение газов свободное, физиологические отправления в норме, температура и пульс нормализовались. Больная продолжает проходить лечение. Прогноз в отношении жизни и выздоровления – благоприятный. После выписки больной рекомендуется санаторно-курортное лечение, строгое соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: