IV. Анамнез жизни больного

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата и время поступления ________________________

Дата и время выписки__________

Отделение_______________ палата №____________

Переведен в отделение __________________________________________

Проведено койко-дней___________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нуж­ное подчеркнуть)

Группа крови ______________________________ резус принадлежности

Побочное действие лекарств _______ _______________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Ф.И.О. _____________________

2. Пол _________________________________________

3. Возраст ______: (полных лет)

4. Постоянное место жительства ___________________________ (вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, № телефона)

5. Место работы _______________________________

(для учащихся — место учебы; для инвалидов — род и группа инвалидности)

6. Кем направлен больной _____________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, че­рез _____________ часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)

8. Предварительный диагноз __________________________

9. Клинический диагноз ___________________________

10.Заключительный диагноз __________________________

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Жалобы, определяющие общее состояние

Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость, похудание.

Дыхательная система

1. Кашель: а) время проявления; б) характер (постоянный, перио­дический, приступообразный); в) сухой или с мокротой; г) причины, вызывающие или усиливающие кашель; д) тембр (лающий, сиплый, короткий, беззвучный).

2. Мокрота: а) количество за сутки; б) характер (слизистая, гной­ная, серозная, смешанная); в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая, розо­вая, ржавая, коричневая); г) запах мокроты;

д) слоистость; е) примеси; ж) отходит свободно или с трудом; з) время появления.

3. Кровохарканье: а) время появления и частота; б) количе­ство (плевки, прожилки крови, чистая кровь); в) цвет крови (алая, темная).

4. Боль в грудной клетке: а) локализация; б) характер; в) степень выраженности; г) связь с дыханием, кашлем, физическим напряжени­ем; д) иррадиация; е) что облегчает боль.

5. Одышка: а) характер(инспираторная, экспираторная, смешан­ная, постоянная или приступообразная); б) время и причины появле­ния; в) степень выраженности; г) что облегчает состояние.

6. Приступы удушья — частые, редкие; длительные, кратковре­менные, сопровождаются ли свистящими хрипами; время и причины проявления; чем купируются.

Сердечно – сосудистая система

1.Боли в области сердца и за грудиной: а) постоянные или перио­дические;

б) локализация – за грудиной, слева от грудины, в области верхушечного толчка; в) характер – ноющие, давящие, колющие, сжимающие и др.; г) иррадиация; д) интенсивность; е) чем сопровождаются (чувством страха, слабостью, потливостью, головокружением и т.д.);

ж) причины и время появления боли; з) продолжительность и частота болевых приступов;

е) чем снимается боль.

2. Одышка: а) время появления (при физической нагрузке, в покое, после приема пищи); б) характер (инспираторная, экспираторная смешанная).

3. Сердцебиение: а) характер (постоянное, приступообразное б) частота, длительность; в) условия появления сердцебиения (физическое или эмоциональное перенапряжение; в покое; связано с приёмом пищи, положением тела, приемом лекарственных средств).

4. Ощущение перебоев в работе сердца: постоянное, периодическое.

5. Отеки: локализация, время появления и исчезновения.

6. Головная боль.

7. Головокружение.

Пищеварительная система

1. Аппетит: хороший, сниженный, отсутствует, повышенный, извращенный; отвращение к пище (какой).

2. Глотание: свободное, затрудненное (для какой пищи).

3. Ощущение горечи, сухости во рту.

4. Жажда,

5. Повышенное слюноотделение.

6. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладкий и т.д.

7. Боли: а) локализация; б) иррадиация; в) связь с приемом пищи (до еды, сразу после еды, через какое-то время после еды; голодные боли; боли, уменьшающиеся после еды; ночные боли); г) характер боли; д) длительность е) чем купируются.

8. Диспепсические расстройства: а) отрыжка, б) изжога, в) тошнота, г) рвота – время появления, характер рвотных масс (непереварен­ная или съеденная накануне пища); с примесью крови – алой, темного цвета «кофейной гущи».

9. Вздутие живота, отхождение газов.

10. Стул: а) регулярность (регулярный; нерегулярный; самостоя­тельный, после клизмы или слабительного); б) запоры, в) поносы.

11. Желтуха и кожный зуд: время возникновения и длительность.

Мочевыделительная система

1.Боли в поясничной области: а) характер – тупые, острые; б) длительность – постоянные, приступообразные; в) иррадиация; г) с чем связано возникновение боли, чем сопровождается и что при­носит облегчение.

2.Мочеиспускание: а) частота мочеиспусканий; б) никтурия; в) частые позывы на мочеотделение (поллакиурия); г) цвет мочи – соломенно-желтый, темный, цвет пива, «мясных помоев» и др.; д) коли­чество мочи за сутки; е) боль, резь при мочеиспускании.

 

Эндокринная система

1. Нарушение роста, телосложения.

2. Ожирение или снижение массы тела: а) причины, б) темпы раз­бития.

3. Выпадение волос или их избыточное развитие.

4. Кожа — сухая, влажная, наличие багровых полос растяжения.

Опорно-двигательный аппарат

Боли (в мышцах, костях, суставах), их характер, время появле­ния, летучесть. Ограничение или затруднение движений. Припухание и покраснение суставов. Утренняя скованность. Деформации костей и суставов. Боль и затруднение при движении в позвоночнике.

Нервная система

 

1. Сон — глубина, продолжительность, засыпание.

2. Настроение, особенности поведения.

3. Головные боли; а) периодичность; б) локализация; в) интен­сивность; г) условия появления; д) длительность.

4. Головокружение.

5. Шум в голове.

6. Обмороки.

7. Судороги.

8. Нарушения кожной чувствительности.

9. Слух.

10. Зрение.

11. Обоняние.

 

 

III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

1. Когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем сам больной, связывает свое заболевание (переутомле­ние, переохлаждение, психическая травма, интоксикация, инфекция, погрешности в диете и т.д.).

3. Начало заболевания (острое или постепенное).

4. Первые симптомы.

5. Подробно, в хронологической последовательности описать ди­намику первых симптомов, а также появления новых симптомов и их дальнейшее развитие.

6. При хроническом течении заболевания следует указать причи­ны и частоту заболеваний, а также уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострения.

7. Когда впервые обратился за медицинской помощью. Где и (если это известно больному) чем лечился. Был ли эффект от лечения и в чем он проявлялся.

8. Находился ли на диспансерном учете. Получал ли профилакти­ческое лечение. Если получал, то какое и когда.

9. Последнее обострение (при хронических заболеваниях). При­чины, время его наступления, симптомы, проводимые лечение и об­следование.

10. Непосредственные причины госпитализации (отсутствие эф­фекта от предыдущего лечения; ухудшение состояния; необходимость неотложной помощи; уточнение диагноза).

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae)

Целью сбора анамнеза жизни является установление связи за­болевания с внешними факторами и условиями жизни больного. Не­обходимо выяснить неблагоприятные условия, вызывающие данное заболевание или ухудшающие его течение. Однако в историю болезни следует внести только сведения, наиболее значимые для анализа раз­вития заболевания, впечатление о котором складывается на основании жалоб больного и анамнеза заболевания.

Анамнез жизни пишется в хронологическом порядке.

1. Где, в какой семье и каким по счету ребенком родился. Характер вскармливания. Как рос и развивался. Сколько времени и как учился.

2. Трудовой анамнез: когда начал работать и в каких условиях. Характеристика профессии. Условия работы (сырость, сквозняки, ко­лебания температуры, освещенность, запыленность, вибрация, шум, профессиональные вредности). Режим труда (длительность рабочего дня, нагрузка, сменность, командировки). Удовлетворенность рабо­той, профессией. Конфликты на работе.

3. Бытовые условия: жилплощадь, количество совместно прожи­вающих лиц, этаж, удобства, характер отопления, влажность, темпера­тура. Общий бюджет семьи. Пребывание на свежем воздухе. Занятия физической культурой. Отдых.

4. Питание – характер, регулярность, сколько раз в день, дома или в столовой; достаточность питания; пристрастие к определенным продуктам. Количество употребляемой жидкости в течение дня.

5. Привычные интоксикации: а) курение – с какого возраста, сколько сигарет в сутки; б) употребление алкогольных напитков – с какого возраста, как часто, в каком количестве; в) употребление наркотических средств (наркомания) – каких, длительность, количество;

г) токсикомания.

6. Семейный анамнез: семейное положение, возраст вступления в брак; у женщин – количество беременностей, родов, абортов, выки­дышей. Состояние здоровья членов семьи.

7. Половой анамнез: у женщин выяснить, когда впервые появи­лись менструации, их регулярность, продолжительность, болезнен­ность; климакс – время возникновения, проявления; у юношей — вре­мя наступления полового созревания (оволосение, изменение голоса).

8. У мужчин спросить, был ли на военной службе; если нет, то выяснить причину. Пребывание на фронте, ранения (какие), контузии.

9. Перенесенные заболевания, травмы, операции (какие, в каком возрасте). Течение заболеваний и их последствия. Отдельно спросить, не было ли венерических заболеваний, туберкулеза, болезни Боткина, имелись ли контакты с инфекционными больными.

10.Наследственность: состояние здоровья ближайших родствен­ников; причины смерти умерших родственников с указанием возраста. Наличие у родителей и ближайших родственников болезней, похожих на заболевание больного.

11.Аллергологический анамнез: отмечались ли аллергические реакции, с чем они были связаны (резкие запахи, лекарственные сред­ства, пыльца растений, пыль, шерсть животных и т.д.), как проявились (сыпь, зуд кожи, отеки, слезотечение, чихание, затруднение дыхания и т.д.). Аллергические заболевания у родственников.

12.Гемотрансфузионный анамнез: проводилось ли ранее перели­вание крови, ее компонентов и кровезаменителей. По поводу чего про­водилось переливание. Переносимость. Наличие осложнений.

13.Эпидемиологический анамнез (собирается при подозрении на инфекционное заболевание); контакт с инфекционными, лихорадя­щими больными; с заболевшими животными. Возможность инфици­рования в связи с профессией, питанием. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.

12Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: