 |
Переносимость ПТП относительно удовлетворительная.
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
ЛТО – 1
. ВЫПИСКА
Из медицинской карты стационарного больного № 292
Ф.И.О: Исмаилов Кожахмет Сайдахметович
Возраст: 02.01.1962гр (53года).
Адрес: Алматинская область г. Жаркент ул. М. Ниязова, № 95
Род занятий и место работы: инвалид 2 группы по туберкулезу
Даты поступления: 02.03.2015г.
Дата выписки: 18.05.2015
Диагноз при поступлении: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации и обсеменения.
МТ(+). ШЛУ ТБ. Тип «рецидив».
Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазеинфильтрации и обсеменения.
МТ(+). ШЛУ ТБ. Тип «рецидив».
Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет, 2 тип, среднетяжелое течение, декомпенсация, осложнение: д/полинейропатия, д/ангиопатия.
Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазеинфильтрации и обсеменения. МТ(+). ШЛУ ТБ. Тип «рецидив».
Жалобы на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, повышение t тела до 38,0-39,0 градусов, одышку
При незначительной физической нагрузке, снижение веса, общую слабость.
Анамнез заболевания: Болен туберкулезом в ноябре 2008г, лечился по 1 категории, исход «вылечен». Рецидив туберкулеза легких в 2010г, установлена устойчивость HRSE, 26.11.2010 начато лечение ПВР, исход «вылечен».
Ухудшение самочувствия в 2013г, 28.03.2013 решением ЦВКК назначен повторный курс ПВР, исход «вылечен». Данное ухудшение отмечает с января 2015г, обследован в ПТД, БСМ 24,25/02-2015г МТ 1+, ТЛЧ от 04.11.2013г устойчивость HRSE OfxEth. Больной по настоянию направлен в НЦПТ, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Кожвензаболевания, травмы, операции, вирусные гепатиты отрицает. Вредные привычки отрицает. Страдает сахарным диабетом с 2013г, состоит на учете у эндокринолога по месту жительства. Гемотрансфузия за последние 6 месяцев не проводилась.
|
|
|
Аллергоанамнез не отягощен.
Объективные данные при поступлении: Общее состояние при поступлении тяжелое за счет симптомов туб. интоксикации. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Правильного телосложения, резко пониженного питания. Рост- 175см, вес- 68 кг.
Дыхательная система: Грудная клетка нормостенического типа, в акте дыхания обе половины участвуют
симметрично. При аускультации: в легких везикулярное ослабленное дыхание, хрипов нет.
ЧДД 20 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердце без патологической пульсации. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 100 уд в мин. АД – 110/60 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезнен.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 04.03.2015г А (II) Rh (+) отрицательный.
ИФА на ВИЧ от 05.03.2015г отрицательный № 1300919862.
ИФА на Нвs Ag от 03.03.2015г отрицательный № 1/1.
Микрореакция на сифилис от 03.03.2015г. отрицательная № 1931.
Общий анализ крови:
03.03.2015г. Нв-149 г/л; эр-4,5х10.12/л; Ht -231,5; Л-12,9х10.9 /л; п-2,с-68; э-2; лц-22; м-6; СОЭ-50 мм/ч.
07.04.2015г. Нв-392 г/л; эр-4,2х10.12/л; Ht -31,0; Л-7,5х10.9 /л; п-2,с-62; э-1; лц-31; м-4; СОЭ-27 мм/ч.
04.05.2015г. Нв-149г/л;эр-4,6х10.12/л;Ht -33,2, Л-8,3х10.9 /л;п-1,с-49;э-2;лц-42;м-6;СОЭ-20 мм/ч.
Общий анализ мочи:
03.03.2015г. с/ж, реакция- кисл, уд.вес-1,020; белок-0,096г/л; пл эп-2-3 в п/зр; Л-ед в п/зр, окс+,
07.04.2015г. с/ж, реакция- кисл, уд.вес-1,015; белок-отр; пл эп-4-7 в п/зр; Л-1-2 в п/зр, м.к.++,
04.05.2015г. с/ж, реакция- кисл, уд.вес-1,020; белок-отр; пл эп-1-2 в п/зр; Л-ед в п/зр, м.к+
Биохимический анализ крови:
03.03.2015г. общ.билир.-9,1мкмоль/л; АлаТ- 14,7u/l; тимол..пр- 1,65ед, глюкоза- 14,1ммоль/л, общий
|
|
|
белок-72г/л; мочевина- 3,7ммоль/л,
07.04.2015г. общ.билир.-8,55мкмоль/л; АлаТ-18,5u/l; тимол..пр- 1,41ед, глюкоза- 19,5ммоль/л, общий
белок-71г/л; мочевина- 3,9ммоль/л,
04.05.2015г. общ.билир.-9,62мкмоль/л; АлаТ- 18,7u/l; тимол..пр- 3,77ед, глюкоза- 10,5ммоль/л, общий
белок-76г/л; мочевина- 4,0ммоль/л,
Глюкозотолерантный тест
от 05.02.2015г. в 8ч -18,2ммоль/л, в 11ч -20,3ммоль/л, в 13ч -20,1ммоль/л,
от 17.04.2015г. в 8ч -8,1ммоль/л, в 11ч -9,2ммоль/л, в 13ч -11,7ммоль/л,
Проба Реберга от 04.03.2015г. Концентрация креатинина в крови- 67 ммоль/л, в моче- 3,8 ммоль/л.
Диурез за сутки – 1400,0 мл, минутный диурез – 0,97 мл, клубочковая фильтрация -55,0мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 98,2 %.
Электролиты крови от 03.03.2015г. натрий- 139 ммоль, калий-4,176моль/л, кальций- 1,1ммоль/л
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ от 2,3,3/03-2015г МТ 1+2+2+ № 944, от 6,7/03-2015г отр, отр № 1484,
от 4,4/05-2015г отр, отр № 1923.
М. Хайн-тест от 06.03.2015г. ТБ+, HRОfx, чувств- EthAmino № 944.
Бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 03.03.2015г рост МТ (+) № 944.
ТЛЧ м. БАСТЕС от 06.04.2015г. № 944 устойчивость –HRS, чувств – EZ;
устойчивость - Ofs, чувств –EtoCmAm.
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ 05.03.2015г. Синусовый ритм с ЧСС 87 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.
ФВД 05.03.2015г. г. Умеренное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, малая степень.
УЗИ ОБП от 04.03.2015г. закл: Диффузные изменения в паренхиме печени. Калькулезный холецистит. МКД почек.
Консультации специалистов
Эндокринолог 04.03.2015г. д-з: Сахарный диабет, 2 тип, среднетяжелое течение, декомпенсация, осложнение: д/полинейропатия, д/ангиопатия. Рек-но: диета № 9, диабетон МR 60мг 1 табл перед обедом, сиофар 1000мг х1р после ужина; витамин В1В6В12 по 1,0 в/м черед № 10.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки + томограммы правого легкого 6-7-8см от 26.02.2015г.
Справа верхняя доля уменьшена в объеме, правый корень фиброзно изменен, подтянут кверху. На фоне ограниченного фиброза, плевроапикальных наслоений и полиморфных очагов определяются сформированные
Каверна «бобовидной» формы в S2. Слева –легкое без видимых очаговых теней. Синцсы свободные. Тень средостения смещена вправо.
Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения.
|
|
|
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки от 13.05.2015г.
Р-динамика положительная за счет рассасывания инфильтрации вокруг полости распада и очагов в верхней доле правого легкого. Полости распада сохраняются прежней величины. Правый корень фиброзно изменен, подтянут кверху. Синусы свободные.
Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе стабилизации.
Противотуберкулезное лечение:
Лечение ПТР с 06.03.2015г:
Кm (канамицин)- 1,0 в/м (74фл), Cs (циклосерин) -0,75 (222т), Mfx (моксифлоксацин)- 0,4 (74т),
Amx/clv (амоксиклав) -1,875 (222т), Clr (кларитромицин) - 1,0 (148т); Z (пиразинамид) -1,5 (296т);
PAS (ПАСК)- 8,0 (макпас 3 мерные ложки – 222м/ложек)., протионамид -0,75 (222т).
Переносимость ПТП относительно удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 9, инс. Новорапид 8ед х3пперед едой, инс. Левемир 10ед х2р перед завтраком и в 22ч,
витамины В1В6 В12по 1,0 в/м ч/д № 30, секразол по 1ст/лх3р № 10, ретаболил 1,0 вв/м
х1р в неделю № 5, анальгин 50%-2,0 +димедрол 1%-1,0 в/м № 5, пентоксифиллин 5,0+физ.р-р 200,0 в/в кап
№ 5, супрастин 2,0 в/м № 5, КМА – 250,0 в/в кап чч/д № 5, омез 80мг+физ.р-р 200,0 в/в кап № 10, мезим
по1тх3р № 10, де-нол по 1тх2р № 10.
Препараты крови и кровезаменители не переливались.
В результате проведенной терапии купированы симптомы туберкулезной интоксикации, температура
тела нормализовалась, Р-картина стабильная.
Больной выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту
жительства в РТД. Вес при поступлении – 67кг, вес при выписке – 69кг.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение ПТР в интенсивной фазе до 4х отрицательных посевов 12-15месяцев
по схеме: Кm (канамицин) -1,0 в/м; Cs (циклосерин) -0,75; Мfx (моксифлоксацин) -0,4,
AmxClv (амоксиклав)-1,875; Clr (кларитромицин) -1,0; Z (пиразинамид) -2,0; Pto (протионамид) -0.75;
ПАСК – 8,0 (гранулы) – 3 мерные ложки.
2. Общий курс лечения 27 месяца,
3. Дополнительно принимать глютаминовую кислоту, гепатотропные средства (гептрал, гепадиф
и др), препараты калия (КМА),
4. На ИФ контроль ОАК, ОАМ, БХАК, ММ и БП на МТ ежемесячно,
|
|
|
на ПФ: ММ и БП на МТ рентгенография легких каждые 3 месяца;
5. Наблюдение и лечение у эндокринолога.
Выписка, ТБ 01, ТБ 09, Р-снимки выданы на руки.
|
|
|
