III. Объективное исследование.

I. Персональные данные.

ФИО: Луппо Вячеслав Тихонович.

Дата рождения: 15.02.1949г.

Возраст: 64 года. Пол: М.

Помещен в 13ч 56мин 12. 04. 2013г. в клинику пропедевтики внутренних болезней.

Палата: 12.

Контингент: пенсионер МО РФ.

Воинское звание: полковник.

Поступил: в 13ч 56мин 12.04.2013г. в приемное отделение №2.

Поступил по не отложенной помощи.

Место постоянного жительства: СПб, Калининский район, Кондратьевский проспект, д.85/2, кв. 54.

Телефон: 5452946.

II. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.

ЖАЛОБЫ:

На периодические головные боли, на одышку смешанного характера, возникающую при ходьбе; сердцебиение.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:

Считает себя больным с 2010 года после того, как получил закрытую черепно-мозговую травму. С этого времени страдает гипертонической болезнью.

01.04.2013г. в результате ДТП в автобусе упал на бок и сломал III и IV ребра с права. 12.04.2013г. обратился в поликлинику ВМедА. Терапевтом была снята ЭКГ. На ЭКГ был обнаружен инфаркт миокарда.

По не отложенным показаниям госпитализирован в клинику ПВБ ВМедА для дальнейшего обследования и лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился в с. Козехи, Идришенского района, Псковской области. В детстве в умственном развитии не отставал от сверстников. Закончил 10 классов средней школы. 2 высших образования. Пенсионер МО РФ. Участник боевых действий в Афганистане. Профессия: инженер. Профессиональных вредных факторов нет. Проживает в районе с благоприятным климатом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные травмы, операции, острые и хронические заболевания: перелом латеральной лодыжки правой голени, закрытая черепно-мозговая травма, перелом ребер, гипертоническая болезнь.

Аллергические реакции и непереносимость лекарств отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: не курит, наркотики не употребляет, алкоголь не злоупотребляет.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное (толщина кожной складки под лопаткой 1 см). Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Суставы не деформированы, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышечная система развита хорошо.

Кожа чистая, обычной окраски, тургор нормальный, обычной влажности, эластичная, нормальной температуры. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений, оволосение по мужскому типу. Периферические лимфатические узлы не увеличены (размером не более 0,5 см), безболезненные, эластичные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Осмотр: усиленной пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен нет.

Пальпация:

Пульс на обеих руках равномерный, ритмичный, 84 уд. в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, сосудистая стенка в не пульсовой волны не пальпируется.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 см, не усилен. Патологические пульсации не пальпируются.

Перкуссия:

Праваяграница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной – по левому. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется на уровне верхнего края III ребра, абсолютной – IV ребра. Левая граница относительной сердечной тупости проходит в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Границы сосудистого пучка не выходят за пределы грудины во втором межреберье.

Аускультация:

На верхушкеI тон сильнее II, шумов нет. На аорте и легочной артерии II тон сильнее I, акцента нет, шумы не выслушиваются.У основания мечевидногоотростка I тон сильнее II, шумов нет.

АД – 150/100 мм рт. ст. на обеих руках.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Осмотр: грудная клетка правильной формы, обе ее половины симметричны, в акте дыхания участвуют равномерно. Дыхание ровное, спокойное, частотой 18 дыхательных движений в минуту. Над- и подключичные ямки симметричны, умеренно выражены. Межреберные промежутки слегка контурируются, эластичные, безболезненные.

Пальпация: голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница правого легкого располагается:

-по правой срединно-ключичной линии на VI ребре,

-по передней подмышечной линии на VII ребре,

-по средней подмышечной линии на VIII ребре,

-по задней подмышечной линии на IX ребре,

-по лопаточной линии на X ребре,

-по паравертебральной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Нижняя граница левого легкого располагается:

- по передней подмышечной линии на VII ребре,

-по средней подмышечной линии на XI ребре,

-по задней подмышечной линии на IX ребре,

-по лопаточной линии на X ребре,

-по паравертебральной линии на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 7 см.

 

При аускультации обоих легких дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония отрицательная.

ОРГАНЫ ЖИВОТА:

Осмотр: язык чистый, влажный. Кариозных зубов нет. Десны не кровоточат. Миндалины розовые, не выступают за дужки и не спаяны с ними.

Живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация: в левой подвздошной области прощупывается безболезненная, легко смещаемая сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра диаметром 1,5 см. В правой подвздошной области определяется слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра диаметром 4 см. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика. При определении перкуторным и стетоакустическим методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, расположенного ниже большой кривизны желудка. Пальпация описываемых отделов пищеварительного тракта безболезненна.

Печень: нижнийкрай выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край печени гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 11см, 9см, 8см.

Селезенка: в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя она определяется по левой средней подмышечной линии между IX и XI ребрами.

Почки: в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.

Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

 

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ИБС. Инфаркт миокарда.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:

 

Диагноз поставлен на основании жалоб (сердцебиение, одышка смешанного характера), анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра (увеличение КФК, тропонина I и T в крови; на ЭКГ патологический зубец Q, отрицательный зубец Т).

 

V. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. Биохимический анализ крови на КФК, тропонин I и T.

5. Рентгенография органов грудной полости.

6. Электрокардиография.

7. Эхокардиография.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови: гемоглобин – 152 г/л, эритроциты – 5,14х10¹² в 1л, лейкоциты – 9,85х в 1л, СОЭ 9 мм/ч; лейкоцитарная формула крови: нейтрофилы сегментоядерные – 57%, палочкоядерные – 2%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 29%, моноциты – 5%.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – отсутствует, сахар – реакция отрицательная, желчные пигменты – реакция отрицательная, лейкоциты – 1 в п/зр., эритроциты – 1 в препарате, эпителий мочевыводящих путей – 1 в п/зр., слизь в небольшом количестве.

 

Анализ кала на яйца глистов: яйца глистов не найдены.

 

Биохимический анализ крови: фибриноген – 7,3 мкмоль/л, С-реактивный белок – отрицательный, сиаловая кислота – 2,1 ммоль/л.

 

Рентгенография органов грудной полости: тень сердца увеличена. Гипертрофирован левый желудочек.

 

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 77 в минуту. Реполяризационные изменения в отведениях V1, V2. Рубцовые изменения в области перегородки и верхушки левого желудочка.

 

VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ИБС. Инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка, рубцовая стадия.

 

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:

 

Диагноз поставлен на основании жалоб (сердцебиение, одышка смешанного характера), анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра (увеличение КФК, тропонина I и T в крови; на ЭКГ патологический зубец Q, отрицательный зубец Т).

 

VII. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ:

12.04.2013г. Общее состояние без динамики. Пульс ритмичный, 84 уд. в мин. АД: 150/100 мм рт. ст. Головные боли. Одышка при ходьбе.

25.04.2013г. Отмечает улучшение самочувствия. Уменьшилась отдышка, слабость, прошли головные боли. Состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, 76 уд. в мин. АД: 130/95 мм рт. ст.

 

VIII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ:

Луппо Вячеслав Тихонович находился на обследовании и лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней с 12 апреля по 25 апреля 2013г. с диагнозом: ИБЗ, инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка, рубцовая стадия. ГБ IIIст.

В результате проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, уменьшились отдышка, общая слабость, головные боли.

Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение кардиолога и ревматолога по месту жительства, исключение физических и психоэмоциональных нагрузок, продолжительность ночного сна не менее 8 часов.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: