 |
Часть четвертая. Профилактика — это лечение. Черные гробы
|
|
|
|
Часть четвертая
ПРОФИЛАКТИКА — ЭТО ЛЕЧЕНИЕ
Сперва следует заметить, что 1960–1970-е годы стали свидетелями не столько трудного рождения методов профилактики, сосредоточенных на вызывающих рак факторах окружающей среды и стиля жизни, сколько трудного возрождения старых традиций интереса к причинам рака.
Дэвид Кантор
Идея профилактической медицины какая-то не очень американская. Исходя из нее, в первую очередь следует осознать, что наш враг — это мы сами.
«Чикаго трибьюн», 1975 г.
Точно такую же корреляцию можно провести и с питьем молока… Опросы пациентов не принесут никаких удовлетворительных результатов… А раз ничего не докажешь, нет причин проводить экспериментальную работу в этом направлении.
Леонард Шееле, министр здравоохранения США, о связи между раком и курением
Черные гробы
Был мал я, когда умерла моя мать,
И только едва начинал лепетать,
Отец меня продал; теперь же для вас
Камины я чищу, а сплю я — чумаз…
И Том замолчал, отвернулся к стене,
И видел он сто трубочистов во сне,
Там были и Джонни, и Виллим, и Боб, —
И каждого в черный упрятали в гроб.
Уильям Блейк. Трубочист [17]
В 1775 году, более чем за век до того как Эрлих грезил о химиотерапии или Вирхов выдвинул теорию о раковых клетках, Персиваль Потт, хирург лондонской больницы Святого Варфоломея, отметил заметное увеличение числа пациентов с раком мошонки. Первым делом методичный, настойчивый и нелюдимый Потт решил разработать элегантную операцию для удаления этих опухолей. Количество больных не уменьшалось, зато среди них выявилась глобальная тенденция: практически все пациенты были трубочистами, сиротами-подмастерьями, которых отправляли лазать по трубам и вычищать сажу — нередко почти нагишом, обмазанных маслом, чтобы они не застряли в узком каминном проходе. Корреляция потрясла Пота. Эта болезнь, писал он, «характерна для определенной группы людей… а именно трубочистов. Болезнь неизменно начинается с нижней части мошонки, где образуется поверхностная, болезненная, рваная и уродливая на взгляд язва с твердыми приподнятыми краями… Я никогда не встречал такого у мальчиков, не достигших пубертатного возраста, по этой-то причине, полагаю, и пациенты, и врачи чаще всего думают, что болезнь носит венерический характер, однако же применение ртутных мазей быстро вызывает сильное раздражение».
|
|
|
Потт и сам мог бы удовольствоваться таким напрашивающимся объяснением. В георгианской Англии трубочисты считались скопищем всевозможных болезней — вшивые, чахоточные, сифилитики, изуродованные оспой, — так что «рваную и уродливую язву» чаще всего списывали на счет заболевания, передающегося половым путем, обрабатывали ядовитым раствором на основе ртути и сбрасывали со счетов. Распространенное присловье гласило: «Сифилис — это одна ночь с Венерой, а потом тысяча с Меркурием». Тем не менее Потт искал глубокого, системного объяснения. Если, спрашивал он, болезнь носит венерический характер, с какой это стати она является принадлежностью лишь одной конкретной профессии? И почему обычное средство от таких недугов — ртуть — вызывает ухудшение?
С досады Потт занялся изучением эпидемиологии и, вместо того чтобы изобретать новые методы операции на опухолях мошонки, принялся выискивать причину столь необычного заболевания. Он обратил внимание на то, что трубочисты проводят много часов в непосредственном телесном контакте с сажей и копотью. Заметил он и то, что микроскопические, невидимые глазу частицы сажи проникают под кожу и находятся там много дней, а рак мошонки обычно возникает на месте характерной для этой профессии ссадины, которую трубочисты называют печной мозолью. Обдумав все эти наблюдения, Потт заподозрил, что именно частицы сажи, попав под кожу, становятся причиной рака мошонки.
|
|
|
Его выводы шли в русле работ врача из Падуи, Бернардино Рамаццини. В 1713 году Рамаццини опубликовал монументальный труд «De Morbis Articulum Diatriba» — «О болезнях ремесленников», — в котором описал десятки заболеваний, сопряженных с тем или иным родом занятий. Рамаццини назвал такие болезни morbis articum — болезни искусственного происхождения. Потт заявил, что вызываемый сажей[18] рак тоже принадлежит к числу morbis articum — причем в этом случае достоверно известно, какой именно фактор является причиной болезни. Словарю Потта недоставало нужного термина, однако, по сути, он открыл канцероген.
Работа Потта предоставляла возможность сделать далеко идущие выводы. Если рак мошонки вызывается сажей, а не каким-то мистическим Галеновым гумором, то это подтверждает истинность и непреложность по крайней мере двух фактов. Первое: в основе рака лежит не дисбаланс телесных соков организма, а внешние факторы — теория столь радикальная по тем временам, что даже сам Потт не решался в нее поверить. «Таким образом, по совокупности обстоятельств этот рак (на первых порах) совсем не то, что рак у людей преклонного возраста, телесные соки которых с течением лет наливаются желчью», — писал он, смущенно отдавая Галену дань почтения, хотя и опровергая своей работой теорию мэтра.
И второе: если причиной рака и впрямь является внешнее воздействие, то, значит, в принципе рака можно избежать. Для этого вовсе не требуется выпускать соки из организма. Поскольку болезнь вызвана человеком, то и решение может прийти из его же рук. Уберите канцероген — и рака тоже станет меньше.
Однако простейшее решение — убрать канцероген — оказалось труднодостижимым. Англия восемнадцатого века была страной фабрик, угля и каминных труб, а заодно и страной детского труда. Трубы и фабрики обслуживались трубочистами. Хотя для детей это занятие и было относительно редким — в 1851 году в Британии насчитывалось примерно тысяча сто трубочистов младше пятнадцати лет, — но все же оно стало эмблемой экономики, покоящейся на детском труде. Четырех- и пятилетние сироты отдавались из работных домов в ученичество старшим трубочистам. («Мне нужен ученик, и я готов его взять», — говорит мистер Гэмфилд, мрачный и зловещий трубочист из диккенсовского «Оливера Твиста». По чистой удаче Оливер избежал этой участи — его не продали Гэмфилду, уморившему двух предыдущих учеников: оба задохнулись в трубах. )
|
|
|
Однако политические ветра менялись. К концу восемнадцатого века постыдное и бедственное состояние лондонских трубочистов выставили на всеобщее обозрение, и социальные реформаторы Англии вознамерились создать законы, регулирующие это ремесло. В 1788 году парламент принял Закон о трубочистах, запрещающий мастерам нанимать детей младше восьми лет (дети старше восьми лет могли идти в ученичество). В 1834 году этот возраст подняли до четырнадцати лет, а в 1840 году — до шестнадцати. В 1875 году использование малолетних трубочистов было запрещено окончательно, и полиция бдительно отлавливала нарушителей. Потт до этих перемен не дожил — умер от воспаления легких в 1788 году, — но в последующие десятилетия эпидемия рака мошонки среди трубочистов сошла на нет.
Если сажа вызывала рак, значит ли это, что по всему миру насчитывалось еще немало таких вот «предотвратимых» онкологических заболеваний?
В 1761 году, более чем за десять лет до того как Потт опубликовал свои исследования о раке, вызываемом сажей, лондонский аптекарь Джон Хилл, ученый-самоучка, утверждал, что обнаружил канцероген в другой, с виду совершенно безвредной субстанции. В памфлете, озаглавленном «Предостережение о неумеренном потреблении нюхательного табака», Хилл писал, что табак — как нюхательный, так и жевательный — способен вызывать рак носа, губ, ротовой полости и горла.
Доказательства Хилла были не слабее и не убедительнее, чем у Потта. Он тоже провел мысленную связь между привычкой (употреблять табак), действующим веществом (табаком) и конкретной разновидностью рака. Его преступная субстанция, которую зачастую не только нюхали или жевали, но и курили, внешне чем-то напоминала сажу. Однако Хилл — самопровозглашенный «ботаник, аптекарь, поэт, актер или еще кто угодно» — слыл придворным шутом британской медицины, выскочкой и дилетантом, наполовину школяром, наполовину фигляром. Если монография Потта о вызываемом сажей раке с почтением передавалась из рук в руки в медицинских кругах Англии, повсеместно вызывая восхищение и хвалу, то более ранний памфлет Хилла, написанный красочным и образным языком и изданный без авторитетной медицинской поддержки, считался дурацкой выходкой.
|
|
|
Тем временем в Англии табак превратился в национальное пристрастие. В пабах, курильнях и кофейнях — в «тесных, дымных и жарких дурманящих покоях» — люди в париках, чулках и кружевных воротниках денно и нощно сходились, чтобы выдувать дым из трубок и сигар или нюхать табак из разукрашенных табакерок. Выгоды, которые сулило это пристрастие, не ускользнули от внимания Короны и колоний. Далеко по другую сторону Атлантики, там, где впервые открыли это растение и где условия для его выращивания идеальны, с каждым десятилетием производство табака росло в геометрической прогрессии. В начале восемнадцатого века штат Виргиния каждый год производил тысячи тонн табака. В Англии за период с 1700 по 1770 год импорт табака вырос с тридцати восьми миллионов до более ста миллионов фунтов в год.
Небольшое нововведение — листок прозрачной легковоспламеняющейся бумаги — еще больше увеличило потребление табака. Согласно легенде, в 1855 году, во время Крымской войны, один турецкий солдат, оставшись без глиняной трубки, завернул табак в бумагу, чтобы не сидеть без курева. Скорее всего это апокриф, тем более что идея заворачивать табак в бумагу не нова: папиросы, или папелито, прикочевали в Турцию через Италию, Испанию и Бразилию. Война согнала на узком, выжженном полуострове солдат с трех континентов, так что любые обычаи и повадки поневоле разлетались по окопам, точно вирусы. К концу 1885 года английские, русские и французские солдаты дружно курили пайковый табак, закручивая его в бумагу. Вернувшись же с войны, эти солдаты принесли вместе с собой, каждый на свою родину, и новую привычку — опять-таки как какой-нибудь вирус.
Сравнение с инфекцией особенно уместно, поскольку курение сигарет распространилось по этим странам молниеноснее чумы, а затем и шагнуло через Атлантику в Америку. В 1870 году употребление табака на душу населения в Америке было меньше одной сигареты в год. Всего лишь тридцать лет спустя американцы ежегодно выкуривали три с половиной миллиарда сигарет и шесть миллиардов сигар. В 1953 году среднее ежегодное потребление табака достигло трех с половиной тысяч штук на человека. В среднем взрослый американец выкуривал каждый день десять сигарет, англичанин — двенадцать, а шотландец — почти двадцать.
|
|
|
Сигареты не только распространялись, как вирусы, они еще и мутировали с такой же скоростью, приспосабливаясь к различным социальным ситуациям. В советских ГУЛАГах они стали неофициальной валютой; среди английских суфражисток — символом мятежа; среди американских обывателей — признаком настоящего мужчины; среди разочарованных юнцов — эмблемой раскола между поколениями. За бурный век от 1850 до 1950 года мир претерпел конфликт, распад связей в обществе и утрату ориентиров. Сигарета предлагала решение всех проблем: товарищество, чувство принадлежности и утешение знакомой привычкой. Если рак можно назвать квинтэссенцией современности, то такова же и его основная предотвратимая причина: табак.
Именно такое стремительное, точно моровое поветрие, распространение табака и сделало его вред практически невидимым. Как и обычная зоркость, наша интуитивная зоркость, способность разбираться в статистических взаимоотношениях, лучше всего работает на контрастах. Если сопоставить одно редкое событие с другим редким событием, связь между ними сразу бросается в глаза. Потт, например, обнаружил взаимосвязь между раком мошонки и трубочистами потому, что и трубочисты (профессия) и рак мошонки (заболевание) были достаточно редкими. Их совпадение стало отчетливо заметно, точно черное пятно лунного затмения, — два необычных события, идеально перекрывших друг друга.
Однако по мере того, как потребление сигарет перерастало в национальную зависимость, становилось все труднее разглядеть связь табака с раком. К началу двадцатого столетия сигареты курили четверо из пяти — а в некоторых краях и девять из десяти — мужчин. Женщины отстали от них не так уж надолго. Когда фактор риска в популяции делается слишком высок, то он парадоксальным образом исчезает из поля зрения, растворяется в белом шуме фона. Как сформулировал оксфордский эпидемиолог Ричард Пето: «К началу 1940-х годов задаваться вопросом о связи между табаком и раком было все равно, что спрашивать, как рак связан с сидением». Если курили почти все мужчины, а рак развивался только у некоторых, то статистическую связь между ними выделить было невозможно.
Даже хирурги, чаще остальных сталкивавшиеся с раком легких, не усматривали никакой связи с табакокурением. Когда в 1920-х годах у Эвартса Грэхема, знаменитого сент-луисского хирурга, первым научившегося проводить пневмонэктомии (удаление пораженных опухолью легких), спросили, повышает ли курение табака частоту рака легких, он пренебрежительно ответил: «Не больше, чем ношение капроновых чулок».
Таким образом, табак, как и капрон, скрылся из поля зрения профилактической медицины. Никто и не думал, что сигареты вредны для здоровья, и они с головокружительной скоростью захватывали Западное полушарие. К тому времени как табак снова показался на медицинских горизонтах в качестве переносчика одного из самых смертоносных канцерогенов, было слишком поздно. Эпидемия рака легких уже набрала силу, а мир вступил в эпоху, названную историком Аланом Брандтом «эрой сигарет».
|
|
|
