Вирусные инфекции дыхательных путей

Наиболее изученным представителем группы ОРВИ является грипп.

ГРИПП (GRIPPE, INFLUENZA)

Грипп – острая инфекционная болезнь с периодическим эпидемическим распространением, которая вызывается несколькими серологическими типами РНК-вирусов (А, В и С) из группы миксовирусов и характеризуется поражением дыхательных путей с выраженными интоксикацией и горячкой.

Важнейшая медицинская и социально-экономическая проблема. Заболеваемость гриппом и другими ОРВИ в 5 раз превышает суммарную инфекционную заболеваемость, ОРВИ занимают первое место среди причин временной утраты трудоспособности.

Эпидемии гриппа известны очень давно. Пандемия 1918-1920 гг. («испанка») унесла больше 20 млн человеческих жизней – больше, чем потери за всю первую мировую войну. От «азиатского» гриппа в 1957-1959 гг. погибло около 1 млн человек.

Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу (вирус гриппа типа А), в 1940 г. выделен вирус гриппа типа В (Т. Френсис, Т. Меджилл), в 1947 г. – вирус типа С (Р. Тейлор).

Этиология. Возбудители гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству ортомиксовирусов. Заболевания чаще всего обусловливают вирусы типа А, которые в зависимости от антигенного строения белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) делят на серовары A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). В последнее время циркулируют преимущественно вирусы A(H1N1) и A(H3N2). Возбудитель птичьего гриппа - A(H5N1). Эпидемия (пандемия) 2009 г. вызвана вирусом гриппа A/H1N1/Калифорния.

Вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса) либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только гемагглютинина или гемагглютинина и нейраминидазы), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А. Гемагглютинин изменяется на протяжении каждых 10 лет, нейраминидаза – около 25 лет.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Высоко чувствительны к УФО и обычным дезинфектантам.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент. Здоровое носительство не доказано. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют лица с легким течением болезни, т.к. они чаще продолжают активный образ жизни и разносят вирус гриппа. Дополнительным источником, вероятно, могут быть домашние животные и птицы. Ряд животных имеет вирусы гриппа, не сходные с человеческими; однако при встрече вирусов животных и человека может произойти рекомбинация антигенов с появлением нового штамма вирусов и последующей вспышкой.

Больной гриппом заразен для окружающих с первых часов болезни. Максимальная заразность приходится на первые 2-3 дня заболевания. Контагиозность реконвалесцентов невелика или отсутствует. В отдельных случаях (например, при осложнении гриппа воспалением легких) выделение вируса продолжается до 10-14-го дня болезни.

Механизм передачи – воздушно-капельный. С капельками слизи во время кашля и чиханья возбудитель выбрасывается на расстояние до 3-3,5 м. Заражение возможно также через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, дверные ручки и т.п.). Грипп имеет склонность к быстрому распространению (со скоростью транспорта) с развитием эпидемии и пандемии. В межэпидемический период встречаются спорадические заболевания.

Восприимчивость к гриппу всеобщая, за исключением детей возрастом до 6 мес., которые имеют иммунитет от матери. Постоянно циркулируя среди населения, вирус обусловливает повышение заболеваемости зимой. Этому содействуют простуда, гиповитаминоз, скученность людей в помещениях.

Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа А, возникают через каждые 1-2 года, типа В – через 3-4 года. В период эпидемии болеет 25-80 % населения.

Массовость заболеваний гриппом объясняется легким путем передачи инфекции, коротким инкубационным периодом, непостоянством антигенной структуры возбудителя, непродолжительным типоспецифическим иммунитетом (в течение 1-3 лет после перенесенного заболевания). Вопрос о ликвидации гриппа в глобальных масштабах пока не ставится.

При инфицировании часто болеющих людей инфекционный процесс протекает в клинически выраженной форме. Удельный вес бессимптомных форм у детей раннего возраста в 2,5-3 раза, подростков – в 5-6 раз ниже.

Пандемии возникают на фоне выраженного коллективного иммунитета к вирусу, который циркулировал ранее. Вирус поражает все группы населения, поскольку типоспецифический иммунитет отсутствует. Когда эпидемия поражает 30 % населения, создается иммунная прослойка, что стимулирует непостоянство возбудителя и переход его в стадию резервации в организме отдельных людей. Вирус остается в персистентном состоянии. Через 1-2 года начинается формирование второй эпидемии пандемичного цикла.

Патогенез. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, где осуществляется их репродукция. С помощью нейраминидазы вирус проникает внутрь клетки; под действием полимеразы происходит синтез вируса в клетках с последующим их разрушением и прорывом вируса в кровь (вирусемия). Вирус обладает сильными капилляротоксическими свойствами, вызывая циркуляторные расстройства. Подавляется иммунитет, состояние анергии, в связи с чем активируется условно-патогенная флора, обостряются хронические заболевания.

В острый период болезни можно проследить 2 фазы иммунных реакций (рис. 1). В первые 3-4 дня организм защищается с помощью неспецифических веществ – интерферона, тканевых ингибиторов, рибонуклеазы, воспалительной реакции. Начиная с 4-5-го дня появляются противогриппозные антитела: антигемагглютинины, вируснейтрализующие и комплементсвязывающие. Наиболее опасен 4-й день, когда неспецифический иммунитет уже истощился, а специфические антитела только начали появляться и концентрация их еще недостаточна для подавления вируса гриппа.

Рис. 1. Схема защитных реакций организма при гриппе:

а) неспецифические реакции (интерферон, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза, воспаление);

б) специфические реакции (антитела).

Длительность иммунитета зависит от типа вируса. После гриппа типа А иммунитет сохраняется примерно 2 года (есть отдельные наблюдения, согласно которым антитела против «испанки» обнаруживались у переболевших более 60 лет назад), типа В – до 3-4 лет, после типа С – в течение всей жизни. Хотя во время эпидемии болеет 10-25 % населения, в конце ее сывороточные антитела выявляют у большинства населения, т.е. речь идет о возможности существования инаппарантной формы гриппа.

Перекрестного иммунитета разные типы вирусов гриппа не дают.

Клиника. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1-2 дней. Болезнь начинается внезапно: появляется озноб, температура тела повышается до 37,5-38°С, нередко до 39-40 °С.

Различают типичную и атипичные формы болезни. К последним относятся афебрильная, акатаральная, молниеносная формы гриппа. Для типичной клинической картины характерно сочетание двух ведущих синдромов – общей интоксикации и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. На смену ознобу быстро приходят ощущение жара, общая слабость, головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба и висков, в глазных яблоках, мышцах, светобоязнь, разбитость, потливость, нарушение сна, шум в ушах. В тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги.

Температурная реакция у большинства больных соответствует тяжести болезни. При незначительном нарушении общего состояния повышение температуры до 38 °С расценивается как легкое течение гриппа. Повышение температуры до 39 °С и выраженное нарушение самочувствия отвечают средней тяжести болезни. Более высокую лихорадочную реакцию, резкое нарушение общего состояния расценивают как тяжелое течение. Горячка длится 3-5 дней.

Привлекают внимание гиперемия лица, конъюнктив, умеренный цианоз губ, блеск глаз. На губах и крыльях носа часто появляется герпетическая сыпь. Кожа на ощупь горячая, влажная. Начальная тахикардия сменяется брадикардией. При аускультации сердца выслушивают ослабление І тона, а иногда функциональный систолический шум на верхушке. Наблюдается диффузное воспаление дыхательных путей (ринит, трахеит, ларингит). Слизистая оболочка носоглотки, мягкого и твердого неба гиперемирована, отечна; при гриппе, вызванном вирусом типа В, возникает зернистая энантема (симптом Морозкина). Больные отмечают заложенность носа, ощущение царапанья и сухость в носоглотке, чихают, но насморк присоединяется лишь на 2-3-и сутки. Выделения из носа серозные или серозно-слизистые, небольшие.

Для гриппа характерны приступы трахеита. С 3-4-го дня кашель влажный и редкий. В легких жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы.

Язык покрыт беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больные раздражительны, жалуются на бессонницу.

Если в течении болезни не возникает осложнений, то через 2-3 дня больной начинает выздоравливать. Общая слабость и разбитость могут сохраняться еще несколько дней и дольше. Катаральный синдром исчезает позднее.

Самое частое осложнение гриппа – пневмония, в основе которой лежит геморрагическое воспаление с отеком. Она, как правило, смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Среди других осложнений со стороны органов дыхания (после 7-го дня болезни) – бронхит, у детей на 1-м году жизни бронхиолит.

Вторую группу осложнений представляют бактериальные гайморит, фронтит, этмоидит, отит, евстахиит, тонзиллит. Реже наблюдаются инфекционно-токсичный миокардит, тромбофлебит, пиелит, энцефалит или менингоэнцефалит. В связи с гриппом у больного могут обостряться такие хронические заболевания, как туберкулез, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.

Диагностика гриппа базируется на клинических данных: острое начало, максимальные проявления болезни в первые часы от начала заболевания; 2 ведущих синдрома – токсикоз и катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, причем первым возникает токсикоз и он интенсивнее; приступы трахеита; симптом Морозкина; кратковременная горячка – 3-5 дней; частая и продолжительная постгриппозная астения. Важное значение имеет ссылка на связь с эпидемией.

В крови больного в острый период отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или умеренно увеличенная СОЭ, в случае осложнений – лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз помогают вирусологические и серологические методы. Для выделения вируса материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике с минусовой температурой). Исследуют смывы из носа и глотки, конъюнктивы, мокроту, кровь, в случае смерти больного – легочную ткань и слизистую оболочку бронхов и трахеи. Смывы берут стерильным тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида, солевом растворе Хенкса или среде 199. Метод выделения возбудителя трудоемкий, значение его возрастает в начале эпидемии гриппа.

Возбудитель гриппа в лаборатории культивируют на 10-11-дневных куриных зародышах путем заражения их в амниотическую полость, реже – на тканевых культурах почек обезьян или человеческих эмбрионов. Выделенный вирус идентифицируется в реакции нейтрализации с набором типичных сывороток. Возбудителя удается выделить от больного начиная с конца инкубационного периода и до 5-6-го дня болезни.

Для экспресс-диагностики гриппа чаще используют метод иммунофлюоресценции. Для этого смывы из носоглотки обрабатывают противогриппозной сывороткой, меченной флюоресцеин-изотиоцианатом. С помощью люминесцентного микроскопа в препарате находят яркое зеленое свечение образованного специфического комплекса антиген-антитело. Во время эпидемии можно подтвердить наличие гриппа у 50-70 % больных.

Пробы крови для серологического исследования, что менее чувствительно, забирают в острый период болезни (в 1-2-й день) и через 1-2 нед. Чаще пользуются РТГА, РСК, реакцией радиального гемолиза (РРГ). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и больше.

Дифференциальный диагноз гриппа во время эпидемии не представляет трудностей. Намного тяжелее установить диагноз во внеэпидемический период. Дифференцировать приходится с ангиной, брюшным тифом, сыпным тифом. орнитозом, корью, горячкой паппатачи, энтеровирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, пищевыми токсикоинфекциями, инфильтративной формой туберкулеза и бронхаденитом.

Лечение. Подавляющее большинство больных гриппом лечится в домашних условиях. Показанием к госпитализации служат тяжелые и осложненные формы, а также грипп в сочетании с хроническими неспецифическими болезнями легких, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, выраженным атеросклерозом, тяжелой гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, тяжелыми болезнями крови и нервной системы.

На протяжении лихорадочного периода рекомендуются постельный режим и молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное подкисленное питье. Широко назначают потогонные средства (теплое молоко, напар из цветов бузины, липы, чебреца, горячий чай из ягод калины, малины, чай с медом и лимоном).

Из противогриппозных средств в первые дни болезни назначают ремантадин внутрь по схеме, арбидол и виразол (рибавирин). Средство выбора – лейкоцитарный интерферон, Больным с очень тяжелой формой гриппа назначают кортикостероидные препараты – преднизолон 90-120 мг в сутки. При тяжелом течении гриппа и ослабленным больным кроме указанных средств вводят противогриппозный иммуноглобулин или сывороточный полиглобулин. Показаны стимуляторы эндогенного интерферонообразования: продигиозан, пирогенал, мефенаминовая кислота, гриппозная вакцина.

Антибактериальные препараты назначают лишь при очень тяжелом состоянии с менингеальными симптомами, детям первых двух лет жизни, больным преклонного возраста, при наличии осложнений (пневмония, гайморит и прочие) и очагов хронической инфекции.

В случае появления признаков крупа (стеноза гортани) больному вводят нейролептические средства и глюкокортикоиды и немедленно госпитализируют.

В период повышенной заболеваемости гриппом очень важно своевременно предоставить медицинскую помощь всем больным, уменьшить их эпидемиологическую опасность, предотвратить осложнения. С момента объявления эпидемии в поликлинике разворачивают специальное автономное гриппозное отделение. На помощь участковым врачам привлекают других специалистов, врачей-интернов, студентов старших курсов мединститутов, их обеспечивают готовым набором рецептов на часто употребляемые лекарства и бланками направлений на исследование. Чтобы предотвратить осложнения, необходимо обеспечить посещения врачом больного в день вызова; в следующие дни за больным может наблюдать патронажная медсестра, которая выполняет назначения, следит за состоянием больного, соблюдением мер противоэпидемической защиты. Листок нетрудоспособности выдают на 5 дней, при необходимости его продлевают. Заслуживает распространения опыт выдачи медикаментов больным во время их первого посещения, что обеспечивает раннее лечение.

Диспансерное наблюдение проводят лишь за реконвалесцентами осложненных форм гриппа: после перенесенной пневмонии – контроль участкового врача в течение месяца; после осложнений со стороны ЛОР-органов – наблюдение отоларинголога.

Таблица 6