| №
| Критерии оценки шагов
|
| 1.
| Сбор жалоб
Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?
| Проведен последовательно и систематизировано
Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
Определен как основной суставной синдром, выявлена утренняя скованность и ее длительность
|
| 2.
| Сбор анамнеза
| Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч., семейный,акушерско-гинекологический, аллергологический, эпид. анамнез
|
| 3.
| Физикальный осмотр (кожа, лимфа узлы, слизистые и др.)
| Кожные покровы, видимые слизистые бледноватые, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. Не выявлена системность
|
| 4.
| Обследование по органам и системам (сердечно-сосудистая и дыхательная системы)
Правильность проведения осмотра
| Проведен подсчет ЧДД и аускультация легких
Определены границы относительной сердечной тупости, проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца.
Измерено АД с соблюдением всех правил
|
|
5.
|
Status localis.
| Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура
|
| Правильно провел боковое сжатие, определил мышечную силу кистей, активное и пассивное движение в коленных и суставах кистей.
|
| Выявлен артрит (локальная гиперемия, припухлость суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность), выявлены признаки артроза (крепитация в коленных суставах)
|
|
| Выделение ведущего синдрома для дальнейшей диф диагностики
| Суставной – полиартрит мелких суставов
Диф диагноз между РА, СКВ, инфекционные артриты – бруцеллезный, вирусный
|
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая:
Наличие утренней скованности до обеда,
- симметричный артрит более 3 суставов патогномоничных суставов более 6 недель, артрит,
- Локальный статус - (локальная гиперемия, припухлость 2-3 межфаланговых суставов, неполное сжатие пальцев кистей, атрофия мышц тыльной стороны кистей, болезненность )
Выявлено 3 критерия РА
Диагноз: Ревматоидный полиартрит
|
|
| Назначение общеклинических обследований
| ОАК, ОАМ, б\х анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, липидный спектр) С-реактивный белок, фибриноген,
|
|
| Назначение иммунологических
обследований
| РФ АЦЦП АНА – для диф между РА и СКВ
|
|
| Назначение анализов для исключения инфекционных заболеваний
| РА, РХ – если они отр, то РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез
Маркеры гепатитов В и С
|
|
| Назначение инструментальных данных
| ЭКГ, РГ кистей, РГ органов грудной клетки, РГ коленных суставов, денситометрии костной ткани
|
|
| Интерпретация общеклинических и иммунологических данных
| ОАК: Анемия легкой степени, ускорение СОЭ
ОАМ: в пределах нормы
БАК: повышен фибриноген, СРБ
Дислипидемия
Острофазовые показатели: СРБ - +++
фибриноген 6 г/л
Ревматоидный фактор 1:128 в диагностическом титре
АЦЦП - положительный, что подтверждает РА
Маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные
РА, РХ – отр, РСК, РПГА и ИФА на бруцеллез – отр.
|
|
| Интерпретация данных инструментального обследования – Р-граммы кистей
| Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Множественные эрозии в проксимальных межфаланговых суставах (2-3), пястно-фаланговых суставах с обеих сторон. Костный анкилоз в суставах запястья. Р-стадия 3-4
|
|
| Интерпретация данных инструментального обследования - Р-граммы ОГК, ЭКГ.
| Рентгенограмма органов грудной клетки
Легочные поля прозрачны. Корень легкого деформирован, расширен. Синусы свободные.
ЭКГ: патологии нет.
|
| 15.
| Дифференциальный диагноз с системными аутоимунными заболеваниями
| Дифференцировать с:
1. СКВ (нет системных проявлений, Р-грамме кистей - эрозии) АНА - отр
2. Склеродермией (нет кожных проявлений, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии)
3. Дерматомиозитом (нет системной мышечной слабости, нет системных проявлений, на Р-грамме кистей - эрозии)
|
| 16.
| Дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями
| Дифференцировать с:
1. Бруцеллезом (эпид анамнез отрицательный, реакции Райта и Хаддлсона отрицательный, на Р-грамме кистей - эрозии)
2. Вирусным артритом (маркеры вирусного гепатита В,С – отрицательные, Р-грамме кистей - эрозии)
|
| 17.
| Обоснование и формулировка заключительного диагноза
| На основании:
- утренняя скованность до 12 ч
- симметричный полиартрит патогномоничных суставов более 6 недель,
- острофазовых показателей (повышение СРБ, фибриногена, СОЭ)
- Положительных РФ и АЦЦП
- Типичная рентген картина эрозивного артрита с четко выраженной этапностью
6 критериев – РА достоверен
Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (РФ +, АЦЦП +), активность 3 степени, 3-4 рентген стадия, НФС 2
|
| 18.
| Принципы базисной терапии
| В качестве базисной терапии:
1.Метотрексат 15 мг 1 раз в неделю п/к (например, каждый четверг) длительно
Учитывая активность заболевания:
Преднизолон
|
| 19.
| Дальнейшее ведение
| В динамике: ОАК, АЛТ, АСТ, Креатинин – 1 раз в месяц, Рентгенограмма кистей, органов грудой клетки – 1 раз в год
маркеры вирусного гепатита – каждый год
Вакцинация от гриппа, пневмококка, гепатита В, ВПЧ
|
| 20.
| Эффективность коммуникации с пациентом
| Установлен оптимальный контакт. Пациентка относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.
|
