 |
Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
|
|
|
|
Сведения для этого раздела составляются из следующих документов, имеющихся в клинической ИБ: направления, выписки из ИБ, если больной переведен из другого лечебного учреждения; выписки из амбулаторной карты; записи дежурного врача при поступлении и сведений, полученных лечащим врачом или куратором от больного ребенка (его представителей).
История заболевания должна отражать динамику заболевания. При наличии у больного сопутствующих заболеваний необходимо по нижеприведенной схеме описать каждое из них, отметив взаимно отягощающие симптомы.
Подробно в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента
настоящего обострения (точные даты указываются в том случае, если это необходимо будет для обоснования диагноза). Приводятся данные об обстоятельствах возникновения заболевания, первых его проявлениях, динамике начальных симптомов, характере и времени появления новых симптомов, особенностях обострения, длительности ремиссий, возникших осложнениях, о предшествующем лечении и его эффективности, ранее проводимых диагностических мероприятиях и их результатах. Заканчивается написание анамнеза заболевания описанием последнего ухудшения состояния больного (либо других причин), приведших к настоящей госпитализации.
В академической ИБ, учитывая, что на момент начала курации ребенок уже определенное время находится в клинике, необходимо в хронологическом порядке (кратко) указать динамику заболевания и эффективность проводимой терапии к началу курации. Выделить жалобы на день курации.
Анамнез жизни больного (anamnesis vitae)
|
|
|
2.5.1. Акушерский анамнез:
Ребенок родился от какой по счету беременности, каких родов по счету. Течение беременности (протекала с угрозой прерывания, токсикозом, гестозом, анемией легкой степени и т.п., указать на каком сроке беременности).
Течение родов (срочные, преждевременные, на каком сроке, пособия, осложнения).
2.5.2. Период новорожденности и раннее детство: родился доношенным, масса, длина
тела, окружность головы, окружность груди, оценка по шкале Апгар при рождении.
Закричал ребенок сразу или после оказания реанимационных мероприятий. Какой был крик
(громкий, слабый). Когда был приложен к груди. Заболевания в период новорожденности. На
какие сутки выписан из роддома. Диагноз при вьшиске. Когда отпал пуповинный остаток (на
какие сутки) и как заживала пупочная ранка.
Вид вскармливания.
2.5.3. Перенесенные заболевания во все периоды жизни: новорожденности, до 1-го года и старше 1 -го года.
Частота ОРЗ в год, перенесенные детские инфекционные заболевания (с указанием даты), перенесенные травмы и операции (с указанием даты), длительность и тяжесть этой патологии, их осложнения и проводимое лечение. Если ребенок состоит на диспансерном учете у узких специалистов, указывается диагноз и специальность врача.
2.5.4. Сведения о профилактических прививках (из направления на госпитализацию или амбулаторной карты). Указываются все долженствующие профилактические прививки для возраста данного больного в соответствии с Национальным календарем прививок. Отмечается дата проведения прививки, доза и путь введения, название -вакцины, серия. Кроме того, в этом разделе указываются все положенные на возраст больного туберкулиновые пробы, когда проводились, путь введение, их результат (см. Приложение 1).
Семейный анамнез
В этом разделе приводятся сведения о наследственности больного - возраст матери и 'отца. Состояние здоровья родителей. Здоровье дедушек, бабушек, тетей, дядей (как по линии матери, так и по линии отца), заболевания и причины смерти ближайших родственников (указать, в каком возрасте). Отмечается наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных, психических заболеваний, алкоголизма, системных заболеваний соединительной ткани и системных васкулитов, хронических соматических заболеваний (бронхиальная астма, язвенная болезнь, хронический гастродуоденит, хронический пиелонефрит), аномалии развития внутренних органов и др. Обязательно рисуется генеалогическое древо. Обязательно в завершении раздела делается заключение об имеющейся наследственной предрасположенности к настоящему заболеванию. Образец см. Приложение 2.
|
|
|
Материально-бытовые условия семьи
Указывается место работы и профессия родителей, общий заработок семьи, число членов семьи, сколько из них детей. Жилищные условия: квартира, комната. Характеристика квартиры (сухая, светлая, чистая, хорошо проветривается или сырое помещение, наличие плесени на стенах ванной, кухни и др).
Кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, няня). Посещение детского коллектива (ясли, детский сад, школа). Прогулки, их длительность. Режим дня, длительность сна (дневного, ночного). Обеспеченность одеждой и игрушками.
Отражаются режим и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикомания и др.). В завершение должно быть сделано заключение о связи материально-бытовых условий и настоящего заболевания.
Эпидемиологический анамнез
В эпидемиологическом анамнезе указывается наличие контактов с инфекционными и лихорадящими больными за последние три недели; выясняются наличие симптомов инфекционных и паразитарных заболеваний (жидкий стул, членики глистов, лихорадка), сведения о выезде в другой регион, не было ли укусов насекомых или животных; обращается внимание на медицинские манипуляции (операции, переливание крови, стоматологические вмешательства), сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.
Аллергологический анамнез
Описывается подробно. Выясняется наличие проявлений пищевой гиперчувствительности на первом году жизни. Если были, то подробно, описать на какие продукты, какие проявления (например: на коровье молоко сыпь по всему телу). Отмечается наличие других аллергических проявлений за истекший период жизни (непереносимость лекарств, отдельных пищевых продуктов, поллиноз и др.), их причины и сезонность. Следует также указать, проживают ли в доме животные (кошки, собаки, рыбки, птицы и др.), на какой подушке (перьевая, синтепоновая и др.) спит ребенок. Если ранее ребенку проводилось аллергообследование, указать его результаты и выявленный спектр сенсибилизации. Для ребенка ранее получавшего специфическую иммунотерапию (указать год проведения, аллерген, реакцию на терапию). Заключение по отягощенности аллергологического анамнеза и связи его с настоящим заболеванием.
|
|
|
|
|
|
