(б) Эндокринные нарушения

Эндокринные нарушения особенно важны для психиатрии. Именно они дали повод для выдвижения гипотез, претендующих на максимально емкое биологическое объяснение психической болезни. Здесь необходимо с полной ясностью обрисовать картину соответствующих биологических факторов.

1. Общефизиологическая картина. Жизнь организма – это обширное единство. Оно управляется взаимосвязанными соматическими системами – цереброспинальной нервной системой, вегетативной нервной системой и гормонами желез внутренней секреции. Цереброспинальная нервная система управляет взаимоотношениями тела с внешним миром и обеспечивает витальный оптимум для тела в его среде. Вегетативная нервная система (симпатическая и парасимпатическая) ответственна за витальный оптимум во внутренней среде соматических функций. Железы внутренней секреции (эндокринные железы) находятся во всесторонней связи друг с другом и выполняют совокупность функций, регулируя деятельность нервной системы при посредстве своих «посланцев»‑ гормонов и подвергаясь регуляции со стороны обеих нервных систем. Так называемая гормональная интеграция функций является итогом взаимодействия этих трех систем. Все три системы регулируют друг друга. Можно выразиться и иначе: жизнь как целое регулируется, с одной стороны, нервными системами (то есть всеприсутствием сообщений и связей, передаваемых по нервным волокнам) и, с другой стороны, гормонами (то есть всеприсутствием стимулов и торможений, достигаемым благодаря системе кровообращения). Органическую целостность, как некий первоначальный набросок, можно усмотреть и в морфологии тела; но она актуализируется только в физиологической, функциональной целостности, в значащем, осмысленном взаимодействии регулирующих факторов. Невозможно сказать, в какой из этих трех систем регуляции скрывается последняя, центральная «инстанция», управляющая всем остальным. Сомнительно, чтобы такая «инстанция» вообще существовала. На передний план в соответствии с отчетливо распознаваемыми взаимосвязями выходит то одна, то другая, то третья из перечисленных систем. Единство никоим образом не «втискивается» в ту или иную из них в отдельности. Любая попытка абсолютизации неизбежно будет опровергнута фактом формирования других единств; в итоге наше физиологическое знание так и останется неполным. Единство гормональной и нервной регуляции – это бесконечно сложная целостность, и лишь немногие ее аспекты могут считаться познанными.

Эндокринная система функционирует во взаимодействии желез внутренней секреции, к числу которых относятся гипофиз, половые железы, щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники, поджелудочная железа и т. д.

Продуцируемые этими железами гормоны принадлежат к числу действенных биохимических факторов, то есть веществ, которые оказывают стимулирующее и регулирующее воздействие. Биохимические факторы, вводимые извне, с пищей, называются витаминами. Биохимические факторы, продуцируемые в самом организме, называются гормонами. Если ферменты – это вещества, присутствие которых служит необходимым условием химических реакций (главным образом реакций восстановления), то гормоны только действуют на живое вещество. Для функционирования гормонов достаточно крайне малого их количества. Химический состав некоторых из них известен, и они могут быть синтезированы.

Необозримо многообразные регулирующие воздействия, осуществляемые гормонами как своего рода «посланцами», имеют отношение прежде всего к метаболизму, а также к росту, созреванию, процессам, связанным с воспроизводимостью (например, таким, как менструальные циклы), вазомоторному поведению, деятельности органов пищеварения и т. п.

Большинство гормонов человеческого организма не отличается от тех, которые вырабатываются другими позвоночными. Но витальное значение единства функций возрастает по мере эволюционного приближения к тому уровню развития, на котором находится человек. Результаты оперативного удаления гипофиза почти никак не сказываются на низших позвоночных, вызывают более или менее тяжелые расстройства у млекопитающих и приводят к смертельному исходу у людей. По существу, эндокринные заболевания известны только у людей.

Вся эта область исследований означает возрождение гуморальной патологии на таких основаниях, которые в эмпирическом аспекте не возбуждают никаких сомнений. В отличие от древних греков мы уже не строим сомнительных гипотез о вариациях в соотношении «соков» внутри организма как основе темперамента; науке удалось выявить ряд специфических, уловимых воздействий и тем самым открыть обширную исследовательскую перспективу. Гетевское выражение «Blut ist ein ganz besonderer Saft» («Кровь – вещество особенное») ныне обнаруживает кое‑ какие совершенно неожиданные дополнительные значения.

2. Методы исследования. Представленный здесь набросок целостности разработан благодаря сочетанию различных методов исследования: клинических наблюдений, физиологических и фармакологических экспериментов, анализа состава крови и метаболизма. Столь впечатляющие итоги оказались возможны только благодаря сотрудничеству специалистов в области клинической медицины, фармакологии, физиологии и химии. Патологоанатомическое исследование желез, терапевтические наблюдения в связи с введением в организм экстрактов желез или чистых гормонов, фармакологический анализ эндокринно‑ вегетативных систем, серологические наблюдения, опыты над животными – все это привело к весьма существенному расширению рамок терапевтической науки.

3. Известные терапевтам эндокринные заболевания и их психические симптомы. Обширная область таких заболеваний, включающая, в частности, базедову болезнь, микседему, тетанию, акромегалию, болезнь Кушинга и т. п., не может быть предметом нашего рассмотрения. Среди множества результатов общего характера специальный психопатологический интерес представляют прежде всего следующие:

(аа) Исключительно важна контролирующая роль гипофиза, и есть нечто удивительное в том, что эта железа расположена в голове. «Все корреляции в эндокринной системе осуществляются через гормоны передней доли гипофиза… Не существует таких нарушений деятельности эндокринных желез, за которыми не последовали бы морфологические изменения гипофиза… Показано, что практически все, происходящее в нашем организме, небезразлично к влиянию гипофиза – вплоть до деятельности кроветворных органов, белкового обмена, давления крови» (Jores).

(66} При эндокринном заболевании регуляция нарушается, что выражается в нарушении количества продуцируемых гормонов и временной динамики их секреции. Нейроэндокринные регуляции пребывают в постоянно лабильном состоянии. Можно сказать, что нейроэндокринная система постоянно регенерируется из состояния лабильности благодаря бесчисленным и легчайшим модификациям, которые сопровождаются варьирующими состояниями соматических и психических изменений. Эндокринные заболевания возможны именно из‑ за этой лабильности. «Мы обнаруживаем плавные переходы между ясно выраженными болезнями эндокринной системы и нормой; и мы говорим о тиреоидной, акромегалической или тетаноидной конституции» (Jores). Вопрос заключается в том, существует ли у расстройства определенная простая, однозначно определяемая исходная точка или в случае расстройства мы имеем дело со сложным, бесконечно изменчивым событием. Наследственная конституция играет важную роль, причем применительно не столько к конкретной болезни, сколько к общей готовности организма к эндокринному расстройству; это удается показать на примере повышенной частоты метаболических нарушений и болезней эндокринной системы в пределах отдельных семей. Эндокринные болезни развиваются «во многом благодаря недостаточности вегетативной системы, выражают нарушенную связь между психофизическими потребностями и дееспособностью нейроэндокринной системы» (Jores).

(ев) Эндокринные болезни приводят к изменению телосложения больного, его экспрессивных проявлений и характерологической природы. Нарушение функции щитовидной железы в форме микседемы приводит к развитию неуклюжести движений, медлительности, апатии, больной приобретает перманентно усталый вид; при базедовой болезни оно же приводит к суетливости и беспокойству движений, тревожному настроению и внешним проявлениям возбужденности. Больные с акромегалией – это обычно «добродушные, туповатые, неповоротливые больные, отчетливо осознающие те изменения, которые происходят с их природой. Повышенную возбудимость у таких больных приходилось наблюдать крайне редко» (Jores).

На фоне относительно широко распространенных психических изменений собственно психозы при эндокринных расстройствах встречаются редко. Рейнхардт (Reinhardt) утверждает, что, хотя все болезни желез внутренней секреции способны привести к душевным заболеваниям, их практическая значимость для психиатрии близка к нулю.

(гг) Сплошь и рядом мы не знаем, на каком именно участке связи между центральной и вегетативной нервной системой и эндокринной системой кроется первопричина нарушений. Неизвестно, следует ли считать базедову болезнь первичным нарушением щитовидной железы или первичным вегетативным неврозом, или и тем и другим одновременно. Не исключено, что базедова болезнь может выступать в обеих формах.

(дд) Считается, что нарушения метаболизма, также способные изменить внешний соматический облик человека, связаны с эндокринной системой какой‑ то причинной связью. Такую связь удалось выявить для диабета (с поджелудочной железой), для некоторых случаев ожирения (но не для артрита или подагры). Роль нервной системы и психических факторов в этих заболеваниях объясняется именно на основе замеченных связей.

4. Эндокринные изменения при психозах. Развитие знания о болезнях, обусловленных эндокринными расстройствами, привело к изменению точки зрения на соматические основы психических расстройств'.

К сожалению, результаты, полученные психиатрами, незначительны. Выработать определенную точку зрения, основываясь на представленных обобщениях, невозможно хотя бы потому, что данные роковым образом противоречат друг другу. Известно множество разрозненных фактов, которые методологически ценны как описания изолированных случаев, но совершенно не сводимы к какой бы то ни было системе. Пытаясь формулировать гипотезы, мы рискуем подпасть под нежелательное влияние используемых нами эмпирических (физиологических и клинических) данных и пойти по пути фантазирования в духе старой гуморальной патологии.

Значительные надежды связывались с применением метода Абдергальдена, но им не суждено было сбыться. Этот метод предназначался для дифференциации органических и функциональных психозов путем оценки физического «износа» отдельных органов (например, щитовидной железы, мозга, половых желез). Те или иные проявления износа органов – пусть с разной частотой – обнаруживаются при любых болезнях; у истериков износ часто достигает значительной степени, тогда как у здоровых людей он наблюдается относительно редко. Очевидно, во всех случаях существенную роль играют эндокринные процессы. Мы обладаем большим объемом медицинской информации, относящейся к специфическим расстройствам, связанным со щитовидной железой, гипофизом и т. п.; но до сих пор не существует окончательно выверенных данных, которые указывали бы на значимость эндокринных расстройств с точки зрения развития психозов. Можно отметить только кое‑ какие «намеки», из которых никак не удается вывести что‑ либо эмпирически надежное: временную динамику событий, связанных с половой сферой, у больных маниакально‑ депрессивным психозом и шизофренией (у последних иногда наблюдается первоначальный резкий рост полового инстинкта, за которым следует его затухание), а также, в отдельных случаях, морфологические и функциональные изменения, выказывающие сходство с известными эндокринными расстройствами.

Впрочем, разочарования этим не исчерпываются. Предположение, будто психозы обусловлены недостатком гормонов, побудило поставить эксперимент с введением в организм экстракта яичников. Но полученные при этом блестящие терапевтические результаты впоследствии не нашли всестороннего подтверждения. Были осуществлены опыты по оперативному удалению половых желез или щитовидной железы у больных шизофренией. Интересно, что такого рода сильнодействующие процедуры поначалу приводят к благоприятным результатам, но затем постепенно и незаметно исчезают из медицинского обихода как методы, фактически доказавшие свою неэффективность. Рациональная терапия внутренних болезней – например, лечение тетании путем введения экстракта паращитовидной железы – представляет собой нечто совершенно иное. При отсутствии отчетливо выявляемой причинной связи любые выводы о терапевтическом эффекте представляются сомнительными. Железы психотических больных исследовались патологоанатомическими методами, но в результате обнаружилось, что полученные данные ни в коей мере не специфичны для психиатрических синдромов. Никто так и не нашел доказательств в пользу эндокринной обусловленности психозов – если не считать очень редких случаев настоящих психозов при базедовой болезни и т. п. Едва ли, однако, приходится сомневаться в том, что при психозах имеют место некие существенно важные события, происходящие в соматической сфере'.

Определенный интерес представляют некоторые самонаблюдения врачей, сделанные в связи с гипогликемическими состояниями, наступающими вследствие инсулиновой шоковой терапии: чувство голода, усталость, апатия, повышенная раздражительность, сверхчувствительность к шуму, чувство отсутствия мыслей, фазовые вариации степени ясности сознания, ложное истолкование ситуаций, аномальные восприятия.

5. Гипотетически расширенная трактовка эндокринной сферы. Эндокринная система так или иначе принимает участие в любых физиологических и патологических событиях; но знание о специфически эндокринных заболеваниях побуждает нас, не особенно задумываясь, использовать эти события в качестве простых аналогий для объяснения все еще не познанных связей. Соблазн тем более велик, что вторичная вовлеченность эндокринной системы в такого рода события встречается почти всегда.

Болезни эндокринной системы изменяют форму и внешний вид тела. Поэтому конституциональные типы, по существу, воспринимаются как эндокринно обусловленные типы – при том, что определенных, эмпирических оснований для этого нет. Любые типы конституции рассматриваются по аналогии с диспластической, евнухоидной конституцией и т. п., то есть с теми конституциональными типами, для которых специфична именно зависимость от гормонов; но вариации в рамках соматической нормы все еще не удалось привести в соответствие с вариациями, относящимися к проявлениям эндокринной функции (несмотря на все попытки Йенша [Jaensch] и его школы). Нет никаких оснований для того, чтобы объяснять типы телосложения в терминах их зависимости от эндокринной системы.

Эндокринные заболевания изменяют ход психической жизни и изредка приводят к развитию симптоматических психозов. Поэтому некоторые исследователи ошибочно полагают, будто причина эндогенных психозов кроется в неизвестных эндокринных болезнях, а различия между характерологическими типами представляют собой следствие каких‑ то эндокринных вариаций. В опровержение этого можно сказать следующее: хотя существует эмпирически отчетливо выделенная группа эндокринных расстройств, влияющих как на тело, так и на душу, у нас нет никаких оснований считать эндокринные расстройства существенно важной причиной эндогенных психозов, психопатий и характерологических вариаций. Тенденция приписывать эндокринной системе преувеличенную значимость указывает на развитие своего рода «биологической мифологии», идущей на смену «мозговой мифологии». В связи с таинственными событиями, лежащими в основе психозов и психопатий, равно как и в связи с сопровождающими их соматическими, функциональными проявлениями прежде принято было говорить о «нарушениях метаболизма», а ныне – об «эндокринных заболеваниях».