(б) Идея конституции в ее историческом развитии

Идея четырех темпераментов, принимая многообразные формы, сохраняла свое значение тысячелетиями. Смешение соков, телосложение, habitus, черты характера, судьба, зависимость от хода планет – все это мыслилось каким‑ то образом взаимосвязанным. Известна классификация согласно Галену: преобладание желтой желчи (поджарое телосложение, хорошее кровообращение – холерический темперамент), преобладание черной желчи (худоба, смуглая кожа, печальный взгляд – меланхолический темперамент), преобладание крови (свежая наружность – сангвинический темперамент), преобладание слизи (бледная, обрюзгшая наружность – флегматический темперамент). Великолепные изображения всех четырех типов были созданы художниками эпохи Возрождения.

Но эти художники обладали и более ясным видением и умели различать нечто, выходящее за рамки материй, теоретически установленных древним учением о темпераментах. Подобно тому как они видели и писали конфигурации облаков задолго до появления научной типологии последних, они видели и писали эти человеческие головы и тела. Лишь в начале XIX века врачи впервые, при помощи специально разработанной терминологии, сумели научно описать то, что в прежние времена люди живейшим образом изображали или достаточно ясно выражали меткими фразами («все люди либо сапожники, либо портные» – то есть, говоря по‑ современному, либо пикники, либо астеники). Число выявляемых типов сплошь и рядом сводилось к трем (например, «дыхательный», «мышечный», «пищеварительный», или «мозговой», «атлетический», «полнокровный»). Практически во всех случаях мы под разными наименованиями обнаруживаем похожие пары противоположных типов (рост в высоту и рост в ширину, узкая грудь и широкая грудь, астеническое сложение и апоплексическое сложение и т. п. ). Третий тип либо занимает срединное положение между двумя крайностями, либо представляет собой особую, самостоятельную форму с новыми характеристиками (таков, например, мышечный тип, определяемый не общей шириной или длиной тела, а сильно развитой мускулатурой и костями). Различные описания основываются на разных критериях – таких, как доминирование определенных систем органов (костей, мышц, органов пищеварения, головы, конечностей, грудной клетки), толщина или худоба, или особого рода распределение жира, рост в высоту или в ширину, осанка и тонус (тонический или гипотонический тип, стенический или астенический тип).

В связи со всем этим многообразием типологий выявились следующие три возможности:

1. Удалось описать и зарегистрировать множество соматических вариаций формы и функции, дисплазий и отклонений, обусловленных определенными познаваемыми причинами. Лучшее осознание этих отклонений достигалось благодаря развитию и обострению взгляда на формы, колорит, движения и видимые физиологические функции тела. Приведем несколько примеров.

Форма черепа: башнеподобная, с отсутствующим затылком, гидроцефальный тип и т. п. Форма лица: сильно развитые надбровные дуги (как у неандертальца), выдающиеся скулы, угловатый профиль, выступающая нижняя челюсть или слаборазвитая нижняя челюсть (отсутствие подбородка) и т. п. Форма уха: оттопыренные уши, слишком большие или слишком маленькие уши, аморфно толстые уши, отсутствие мочек, дарвиновские бугорки или их отсутствие и т. п. Форма носа: толстый и бесформенный, необычно острый, с глубокой впадиной у основания и т. п. Формы туловища и конечностей: кифоз и лордоз, искривленные пальцы, атрофии и огрубелости, слишком длинные руки и ноги, узловатые руки и пальцы, утолщенные суставы и т. п. Кожная ткань: дряблая и сморщенная кожа или тонкое, костлявое лицо и т. п. Вазомоторные и другие вегетативные явления: сероватый или мертвенно‑ бледный цвет лица, акроцианоз, «мраморная кожа», дермографизм, избыточное потоотделение и т. п. Пигментация и волосы: родимые пятна, лысина, обильный рост волос, пышные брови и т. п. К этому добавляются явления, видимые только после специального исследования: многие вариации и отклонения физиологического характера, форма ветвления капилляров, отпечатки пальцев, движение кровяных телец в капиллярах, рефлекторные аномалии, а также психофизические функции (как‑ то: тип последовательных образов, эйдетические способности, все доступные проверке показатели способностей).

2. Общий момент всех классификаций может быть сведен к самому абстрактному из всех возможных противопоставлений, а именно – к противопоставлению роста в высоту и роста в ширину (оппозиция «лептосома–эврисома»). Вайденрайх рассматривал обе противоположности с количественной и морфологической точки зрения как анатомические типы, как полюсы, присущие любой человеческой расе и, кроме того, животным, – «как противопоставленные друг другу формы развития в ряду форм, в остальных отношениях единообразных». Существование этой полярности убедительно показано у различных групп людей, живущих во всех концах света, – причем не просто физиогномически, а с использованием чисто рациональных, количественных методов. Понятно, что с этой ограниченной точки зрения один и тот же тип называется то «расой», то «конституцией». Основываясь на истории, автор показывает, что «когда эти два типа обнаруживаются в одной этнической группе, они непременно интерпретируются как представляющие два различных расовых элемента», один из которых более благороден, а Другой – более ординарен (именно так обстоит дело у японцев, у евреев и т. д. ). Каким бы корректным этот анализ ни был, он упускает из виду богатство конкретных наблюдений, поскольку односторонне сосредоточивается на формально‑ количественных характеристиках и полностью исключает идею конституции.

3. Поэтому значительно более плодотворным оказался третий путь: путь описания конституционального типа совершенно независимо от какой бы то ни было предвзятой схемы, на основании одних только конкретных наблюдений, с использованием способности к непосредственному видению в интересах синтезирующего охвата и структурирования материала. Такой подход блестяще удался, например, Штиллеру. Он дал описание «астении» как целостной картины, в состав которой входят повышенная утомляемость, опущение внутренних органов, атония желудка и кишечника, запоры, физический habitus, предрасполагающий к туберкулезу. Он полагал, будто симптом, характерный для всего комплекса, ему удалось обнаружить в costa fluctuans decima (что означает подвижность не только одиннадцатого и двенадцатого, но также и десятого ребра).

Активно обсуждался также инфантильный тип, при котором развитие форм и функций соматической сферы останавливается на детском уровне (признаки: аменорея, инфантильный облик, недостаточный рост, гипоплазия половых органов); это сопровождается соответствующими явлениями в психической сфере.

Многое прояснилось после того, как Бремер открыл Status dysraphicus. Этому ученому удалось установить общий механизм развития ряда морфологических и функциональных аномалий, которые дотоле рассматривались только по отдельности: расстройство механизма эмбрионального закрытия, в особенности спинного мозга.

Spina bifida occulta, искривление и расщепление позвоночника, впалая воронкообразная грудь, косолапость, искривленные пальцы, слишком длинные конечности с чрезвычайно широким размахом рук, аномалии молочных желез, акроцианоз, расстройства чувствительности и рефлексов, недержание мочи в подростковом возрасте, сирингомиелия. Этот конституциональный тип выделен на основе прочной взаимосвязи всех перечисленных признаков (иногда выступающих не в полном составе). Отталкиваясь от них и используя их в качестве ориентиров, мы обычно обнаруживаем кое‑ что еще (в частности, развитые заболевания соответствующего невропатического круга) как у данного индивида, так и у других членов его семьи. Status dysraphicus был принят медиками сразу и безоговорочно; к тому же он отнюдь не притязал на установление человеческой конституции во всей ее полноте. Будучи частным случаем конституции (Марциус [Martius]), он охватывает определенную группу признаков физического состояния, описываемую в терминах определенного события, имевшего место в процессе эмбрионального развития. Например, если воронкообразная грудь прежде считалась изолированной аномалией, то ныне она может служить свидетельством того, как «вроде бы непонятный отдельный симптом благодаря всеобъемлющему анализу, осуществленному с учетом истории развития индивида и его наследственности, может быть введен в ясный биологический контекст» (Curtius).

Наконец, большой прогресс был достигнут в изучении внутренней секреции и ее воздействия на множество событий соматической и психической жизни. Но если морфологически видимый habitus может быть однозначно объяснен аномалиями внутренней секреции, это значит, что нам уже нет смысла говорить о конституции, содержащей в своих недоступных пониманию основах всю бесконечную целостность сомато‑ психической жизни. К аномалиям, обусловленным расстройствами внутренней секреции, относятся, в частности, акромегалия (гипофиз), микседема (щитовидная железа), евнухоидизм (половые железы).

Все эти исследования представляют частный интерес. Кречмер был первым психиатром, прочувствовавшим проблему во всей ее масштабности и глубине и, таким образом, придавшим исследованиям импульс, который не утратил своей действенности вплоть до сего дня. Проявив независимость и смелость, он воскресил старое учение о темпераментах во всем его объеме, сообщил ему современную форму и наглядно показал его превосходство над значительно более ограниченными теориями недавнего прошлого. С точки зрения основ психопатологии важно понять позитивную значимость, смысл и пределы его исследований, равно как и, возможно, его ошибки.