 |
§5. Смысл практики. (а) Взаимоотношение знания и практики. (б) Зависимая природа любой практики
|
|
|
|
§5. Смысл практики
До сих пор в настоящей книге рассматривались только проблемы
психопатологии как науки. Размышляя о «человеческом», мы должны, наконец, перейти к обсуждению смысла медицинской практики и ее возможностей по отношению к человеку в целом
(а) Взаимоотношение знания и практики
Задача психопатологии – служить практике; впрочем, нужно заметить. что именно с этим связаны многие упреки в ее адрес. Больному необходимо помочь; врач должен заниматься лечением. Идея чистой науки слишком легко могла бы помешать реализации этой задачи. Знание ради знания бесполезно, а чистое познание приводит лишь к терапевтическому нигилизму. Обычно врач удовлетворяется тем, что распознает суть и характер болезни и более или менее уверенно предсказывает ее дальнейший ход; он заботится о том, чтобы обеспечить больному надлежащий уход, но вовсе не надеется на эффективную помощь. Опасность, кроющаяся в подобном подходе, становится особенно очевидной в случаях тяжелых психозов и врожденных аномалий.
На противоположном полюсе находится оптимистический подход – стремление оказать помощь, основанное на убеждении, что в любых ситуациях необходимо что‑ то делать или что‑ то пытаться сделать. Людям свойственно верить в возможность действительного излечения. Знание не представляет никакого интереса, если не может служить лечебным целям. Там, где наука оказывается беспомощна, нужно довериться собственному искусству, везению, создать – пусть даже с помощью бесплодных терапевтических процедур – хотя бы какую‑ то лечебную атмосферу.
Как терапевтический нигилизм, так и преувеличенный энтузиазм безответственны. Способность к критическому суждению утрачивается как в случае ложного оправдания собственной пассивности (поскольку «все равно ничего нельзя сделать»), так и в случае, когда слишком большие надежды возлагаются на волевые усилия и воодушевление (поскольку «основа практики – не знание, а умение»). Прочным фундаментом успешной, действенной практики может быть только знание.
|
|
|
В свою очередь, практика сама может стать средством познания, поскольку она приводит не только к ожидаемым, но и к непредвиденным результатам. Так, терапевтические школы невольно подпитывают те явления, которые они же и лечат. Во времена Шарко существовало множество истерических явлений, которые почти исчезли после того, как интерес к ним угас. Аналогично, в эпоху господства гипнотерапии, распространявшейся представителями школы Маней, гипнотические состояния в Европе стали встречаться с невиданной дотоле частотой. Каждая психотерапевтическая школа наряду с собственными мировоззренческими установками, техникой, системой психологических взглядов имеет собственных типичных пациентов. В санаториях мы сталкиваемся с порождениями санаторной жизни. Эти результаты получаются непреднамеренно. Распознав подобного рода связи, нужно попытаться их скорректировать.
С другой стороны, принципиально важно иметь в виду, что благодаря психотерапии, благодаря опыту ее воздействия на больных и их реакциям можно приобрести знание, недостижимое в условиях «чистого» наблюдения (то есть такого наблюдения, которое не сопровождает _ стремлением поставить терапевтический эксперимент). Как говорил фон Вайцзеккер, «мы должны действовать, чтобы прийти к более глубокому знанию».
Терапевтическая установка и тот опыт, которого можно достичь только благодаря терапевтической деятельности, помогают нам разработать систему психопатологии, ориентирующую наше научное знание в сторону практики и позволяющую оценивать и упорядочивать его с практической точки зрения. Поэтому учебники психотерапии по своему содержанию частично совпадают с пособиями по психопатологии. Конечно, чисто практическая направленность в известной мере ограничивает их горизонт но благодаря тому, что в них содержится изложение некоего опыта. они существенно дополняют теоретическую психопатологию.
|
|
|
(б) Зависимая природа любой практики
Условия терапии и психотерапии, все практические аспекты отношений с психически больными и психически не вполне нормальными людьми определяются государственной властью, религией, общественными отношениями, господствующими духовными тенденциями времени, а также (но ни в коем случае не единственно) принятыми в данную эпоху научными воззрениями.
Государственная власть политическими средствами устанавливает или формирует основы отношений между людьми, организует помощь. заботится о безопасности и реабилитации, предоставляет права или отказывает в них. Без согласия государственной власти человека нельзя признать невменяемым и заключить в приют. В любой практике определенную роль играет воля, в конечном счете выводимая из государственных гарантий и требований. Любой прием пациента – это ситуация, в которой действует авторитет официальности, подкрепленный тем, что врач работает в клинике, находится на службе. Но и там, где авторитет не определяется государственной властью напрямую, все равно должна действовать его власть, завоеванная благодаря личным усилиям врача.
Религия (или ее отсутствие) определяет цели терапевтического воздействия. Когда врача и больного связывает одна и та же вера, именно она оказывается той инстанцией, которая определяет окончательные решения, оценки, указывает направление дальнейшего движения, создает условия для использования тех или иных терапевтических средств. При отсутствии этой связи место религии занимает светское мировоззрение. Врач принимает на себя функции жреца. Возникает идея, так сказать. светской исповеди, общедоступных консультаций по духовным вопросам». Там, где объективная инстанция не действует, психотерапии грозит опасность стать не только средством, но и выражением какого‑ либо более или менее путаного мировоззрения – абсолютно устойчивого или мимикрирующего, серьезного или притворного, но обязательно «приватного», обусловленного свойствами конкретной личности.
|
|
|
Наличие неких общих объективных факторов – системы символов. веры, философских аксиом, принятых данной группой, – служит условием возникновения глубокой связи между людьми. В личных взаимоотношениях люди нечасто достигают единства на какой‑ либо нерушимой основе; они редко выказывают способность чувствовать счастье как
трансценденцию, выявляемую в общности их судеб с судьбами других людей. Многие современные психотерапевты находятся под воздействием иллюзия, будто именно перед невротиками и психопатами можно ставить максимальные задачи – такие, как требование реализации собственного «Я». расширения границ разума, достижения личностью, как неким имманентным целостным комплексом качеств, гармонической полноты человеческого бытия. Психотерапия неразрывно связана с реалиями общей веры и общих ценностей. Там, где общей веры нет, перед личностью ставится невероятно сложное требование помочь себе, исходя из собственных ресурсов; но любой человек, способный хотя бы частично выполнить подобное требование, не нуждается ни в какой психотерапии. С другой стороны, в атмосфере тотального неверия, в ситуации полной потерянности личности, психотерапия слишком часто становится дымовой завесой для неудач.
Социальные условия порождают многообразие ситуаций, в которых оказываются отдельные люди. Например, наличие в обществе слоя состоятельных людей создает условия для проведения психотерапевтических мер, требующих длительного углубленного исследования каждого больного, а потому предполагающих большие затраты времени и финансовых средств,.
Наука создает те гносеологические предпосылки, без которых невозможно появление определенных целей для приложения нашей воли. Сама наука не занимается обоснованием таких целей, хотя и предоставляет нам средства для их достижения. Истинная наука обладает универсальной ценностью и одновременно характеризуется критичностью, поскольку точно знает, чего именно она не знает. Практика зависит от науки только в своем осуществлении, но не в целеполагании.
|
|
|
Один из соблазнов, порождаемых практикой, заключается в стремлении избежать этой зависимости от науки, этой неудовлетворенности тем. что наука не всегда должным образом обосновывает практические действия. Нет смысла ждать от науки того, на что она неспособна. В эпоху суеверной веры в науку именно последняя используется для маскировки фактов, не поддающихся адекватной интерпретации. Считается, что в случаях, ко1да решения нужно принимать под собственную ответственность, наука, исходя из общезначимого знания, должна дать соответствующий ответ – даже если знание, которое могло бы обосновать такой ответ, на самом деле является чистой фикцией. В итоге науку используют для доказательства того, что в действительности происходит в силу совершенно иных непреодолимых причин. Такая ситуация складывается всякий раз, когда врач не выказывает достаточно острого и ясного понимания неврозов, возникающих по типу реактивных, не умеет точно выразить свое мнение о вменяемости того или иного пациента, недостаточно *верен в собственных психотерапевтических предписаниях.
Нередко форма, имеющая внешние признаки научности, используется для выражения чего‑ то такого, что нам, по существу, неизвестно, но соответствует нашим желаниям, догадкам, стремлениям, вере. Так наука приспосабливается к практическим целям. Создаются схемы, пригодные для практической деятельности, призванной успокаивать, маскировать, убеждать, – и эти же схемы прилагаются к той практике, которая утверждает, решает, дозволяет и запрещает. Наука превращается в некую условность, которая имеет смысл только постольку, поскольку она создает вокруг психотерапевтической практики своего рода научный ореол; последний же замешает теологическую атмосферу, столь характерную для прошлых эпох.
Таким образом, в рамках психотерапевтической практики существует граница между тем, что в достаточной мере обосновано общезначимыми гносеологическими предпосылками (которые к тому же должны быть фактически признаны и взяты на вооружение), и тем, что основывается на религии (мировоззрении, философии) или на отсутствии определенной религиозной иди мировоззренческой установки. Отсюда проистекает та или иная направленность (или отсутствие направленности) терапевтической деятельности, ее стиль (или отсутствие стиля), ее атмосфера и колорит.
|
|
|
(в) Внешняя практика (применение практических мер и оценки) и внутренняя практика (психотерапия) Лица, страдающие психическими заболеваниями, могут нарушать какие угодно установления, обязательные для их окружения, могут внушать окружающим тревогу или страх. С ними необходимо что‑ то делать. Мотивы, обусловливающие необходимость применения к душевнобольным определенных практических мер, двояки. В интересах общества следует сделать так, чтобы эти люди перестали представлять опасность для других. В интересах самого больного его нужно постараться по возможности вылечить.
Соображения общественной безопасности часто требуют изоляции больных. Прежде всего необходимо предотвращать попытки насилия с их стороны. Кроме того, нужно позаботиться о том, чтобы больные оставались по возможности незаметны. Формы изоляции все время меняются; предпринимаются попытки их гуманизации, чтобы не вызывать недовольства родных и не слишком отягощать общественную совесть. Принятые в наше время концепции и интерпретации душевной болезни невольно стремятся ее затушевать – при том, что безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности. Наши социальные институты и теоретические представления способствуют тому, что мы трактуем безумие упрощенно и недостаточно серьезно. гоним эту действительность с глаз долой, стараемся по возможности. просто объяснить ее суть и причины и тем самым обеспечить себе максимальный комфорт.
Самому же больному нужна терапия. Его изоляция в специальном Учреждении необходима для него же самого – например, чтобы предотвратить самоубийство, обеспечить питание, а затем приступить к осуществлению всех возможных терапевтических мер.
В практической медицине существует презумпция, согласно которой врач умеет отличать здоровье от болезни. Справедливость этой презумпции не вызывает сомнений при болезнях, имеющих общепринятое определение, – таких, как большинство соматических заболеваний, органические психозы (прогрессивный паралич и др. ) и наиболее тяжелые формы безумия. В то же время серьезные проблемы возникают при определении целого ряда относительно легких случаев, прежде всего психопатий и неврозов.
Прежде чем перейти к принятию практических решений, следует признать данного индивида психически больным или здоровым. Помимо науки решающую роль в этом всегда, во все эпохи и в любых ситуациях, играла власть.
Особое значение проблема психического здоровья личности приобретает в тех случаях, когда нужно установить, был ли человек, совершивший преступление, «вменяем». Четкое определение вменяемости – то есть способности совершать поступки согласно собственной свободной воле – всегда является вопросом практики. Наука, основанная на профессиональном знании, не может высказываться по поводу свободной воли. Она компетентна лишь постольку, поскольку дело касается эмпирического положения дел: знает ли больной о том, что он делает; знает ли, что это запрещено; можно ли говорить о свободно принятом решении действовать и об осознании наказуемости данного деяния. О свободной воле наука может судить только на основании принятых в законодательном порядке правил, которые одним эмпирически удостоверяемым состояниям души приписывают наличие свободы, тогда как другим – отказывают в ней. Дамеров (1853) писал в связи с проблемой свободы: «Лишь немногие из числа тысячи ста находящихся в здешнем заведении душевнобольных могли и могут всегда нести полную ответственность за каждое свое действие». Таким образом, диагноз сам по себе не исключает признания за больным способности управлять своими действиями. О наличии этой способности в момент совершения определенного поступка можно судить только по результатам анализа каждого отдельного случая. Принятые правила, однако, предъявляют несколько иные требования. Например, человек, находящийся в состоянии крайне тяжелого, но обычного алкогольного опьянения, признается способным управлять собой и действовать согласно собственной свободной воле, тогда как человек, чье опьянение или отравление носит аномальный характер, – нет. Диагноз «прогрессивный паралич» сам по себе достаточен для того, чтобы исключить наличие свободной воли. Возникающие трудности я хотел бы проиллюстрировать на примерах из своей практики судебно‑ психиатрического эксперта перед первой мировой войной.
Сельский почтальон, всегда выполнявший свои обязанности вполне добросовестно, совершил мелкую кражу. Было обнаружено, что в свое время он провел какое‑ то время в психиатрической лечебнице; в связи с этим его пришлось подвергнуть экспертизе. Его старая история болезни со всей отчетливостью свидетельствовала о том, что у него был шизофренический сдвиг (шуб). Сверяясь в процессе исследования со старой историей болезни, я смог идентифицировать отдельные шизофренические симптомы. Диагноз не оставлял сомнении. В то время шизофрения (с1егпеп11а ргаесох), на равных правах с прогрессивным параличом, считалась достаточным основанием для признания неспособности обвиняемого отвечать за свои поступки и, следовательно, для освобождения его от ответственности перед судебными органами (тогда понятие «шизофрения»
еще не было размыто до такой степени, чтобы границы между ним и нормой утратили всякую определенность). На основе диагноза эксперт признал подсудимого больным. Прокурор был возмущен, все лица, имеющие отношение к процессу (включая самого эксперта), – удивлены, но в сил) автоматизма принятых правил оправдательный вердикт стал неизбежен.
Во втором случае речь шла о типичном случае псевдологии. Патологический лжец, чьи фантастические способности проявлялись в форме периодических приступов, совершил очередную серию мошенничеств. В течение трех четвертей часа я излагал перед судом и его председателем, известным криминологом фон Лилиенталем, романтическую историю жизни и деяний этого человека. Я также указы на свойственные ему периодические моменты сужения образа действий, на возникающие в связи с ними симптомы, сопровождающиеся сильными головными болями. В конечном счете я заключил, что мы имеем дело с истериком, представляющим определенную разновидность человеческого характера, но отнюдь не с душевнобольным. Не было никаких оснований считать его неспособным управлять своими действиями – по меньшей мере в начале серии осуществленных им мошеннических проделок. Но впечатление некоей внутренней необходимости в поступках обвиняемого – возможно, приобретшее своего рода эстетическую убедительность как раз благодаря сенсационной форме моего повествования, – привело к тому, что суд, вопреки мнению эксперта, вынес оправдательный приговор.
От всех этих судебно‑ следственных мер и экспертных оценок нужно отличать психотерапию – попытку помочь больному посредством душевной коммуникации, проникнуть в последние глубины его существа и найти там основу, исходя из которой его можно было бы вывести на путь исцеления. Психотерапия, в прежние времена игравшая роль скорее маловажной, случайной процедуры, за последние несколько десятилетий приобрела статус всеобъемлющей практической проблемы. Прежде чем судить о ней, следует выработать полную ясность относительно ее принципиальных основ; только это даст нам право восторгаться или, наоборот, возмущаться ею.
|
|
|
