 |
Дифференнциальный диагноз гипер- и гипотиреоза.
|
|
|
|
БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щ.Ж. состоит из 2х долей и перешейка (имеет форму бабочки). Масса железы до 30гр.(зависит от района проживания). Крепится железа на трахее и при глотании смещается (название от щитовидного хряща гортани перед которым расположена железа). Железа синтезирует гормоны ТИРОКСИН (Т4) и ТРИЙОДТИРОНИН (Т3), для их синтеза необходим ЙОД, поступающий в организм с пищей и водой (потребность в йоде за всю жизнь 5грамм – 1чайная ложка). Синтез гормонов идёт под контролем ТИРЕОТРОПНОГО гормона (ТТГ), вырабатываемый гипоталамо- гипофизарной системой.
Тиреоидные гормоны регулируют:
· Синтез белка
· Обмен холестерина
· Развитие и регуляция ЦНС
· Рост организма
· Регулирует работу ЖКТ, ССС, репродуктивную функцию, температуру.
ОБСЛЕДОВАНИЕ Щ.Ж.
· Содержание в крови Т3,Т4, ТТГ
· Изотопное исследование с поглощением радиоактивного йода (при гипертиреозе поглощение ≥, при гипотиреозе ≤).
· Сцинтиграфия с технецием диагностирует в щ.ж. узлы: «горячий узел»- гормонально-активная аденома, «холодный узел»- изотоп не накапливается в железе, опасен перерождением в рак.
· УЗИ щ.ж.определяет размеры железы, кровоток, узлы, кисты…
Если узлы в диаметре = 1см. необходима пункция (исключить рак)
· Холестерин крови
· Пункционная биопсия железы
ГИПЕРТИРЕОЗ (ТИРЕОТОКСИКОЗ, ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ - ДТЗ, БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ – описана врачом Базедовым в 1840г) - это аутоиммунное заболевание, хар-ся гиперсекрецией тиреоидных гормонов и развитием токсикоза с поражением различных органов и систем.
Болеют чаще женщины 10:1, возраст 20-50лет.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ: на фоне стрессовой ситуации или инфекции вырабатываются аутоантитела, стимулирующие синтез тиреоидных гормонов.
|
|
|
Другие причины:
ü Генетический фактор (врождённый дефект иммунологического контроля)
ü Аденома щ.ж. (узловой зоб с избытком гормонов)
ü Тиреоидит
ü Высокие ț (солнце, сауна, горячие цеха…)
КЛИНИКА обусловлена влиянием избытка тиреоидных гормонов на органы и системы.
ЖАЛОБЫ НА:
§ Сердцебиение, перебои в обл. сердца
§ Похудение при N или ≥ аппетите
§ Адинамия, мышечная слабость рук
§ Раздражительность, суетливость, конфликтность, многословие, мнительность, неуживчивость, плаксивость, чувство страха
§ Утомляемость
§ Гипергидроз
§ Плохо переносят жару – симптом «одеяла»
§ Тремор (дрожь) в руках, всего тела – симптом «телеграфного столба»
§ Диарея
§ Гипертермия (субфебрилитет)
§ Снижение либидо, нарушение менструального цикла.
ОБЪЕКТИВНО:
ü Субфебрильная ț
ü Тремор рук (проба с листом бумаги), языка, век закрытых глаз
ü Кожа тёплая, влажная, бархатистая, истончённая на пальцах рук – «рука мадонны»
ü Волосы сухие, тусклые, выпадают
ü Пониженное питание
ü Гипертензия
ü Пульс 120 – 140 в мин.(даже во сне тахикардия).Пульсация в области шеи, головы, живота. М.б. аритмия по типу фибрилляции предсердий
(мерцательная аритмия)
ü Систолический шум на верхушке, ФП (МА) из-за кардиотоксического действия тиреоидных гормонов.
ü Глазные симптомы:
-Экзофтальм (пучеглазие)
-Редкое мигание
-Широко раскрытые глазные щели
-Пристальный «застывший» взгляд
-Блеск глаз
ü Проба с карандашом:
-Симптом Грефе: отставание в\века от радужки при взгляде вниз – будет белая полоска склеры.
-Симптом Мебиуса: невозможность свести глаза к переносице (слабая конвергенция).
ü Видимое на глаз увеличение щ.ж. (зоб - увеличение щ.ж.)
Iст.-на глаз незаметна, прощупывается перешеек.
IIст. – заметна при глотании, прощупываются боковые доли.
III ст. – железа видна без глотания при осмотре, «толстая шея»
|
|
|
IV ст.- зоб виден ясно, изменена конфигурация шеи.
V ст. – зоб огромных размеров, деформация шеи, сдавливает близлежащие органы.
Железа может располагаться за грудиной, и зоб при осмотре не виден.
Величина зоба не определяет тяжесть заболевания.
Зоб м.б. диффузный, узловой и смешанный.
ДМО
ü Гормоны крови: Т3, Т4 ≥,ТТГ ≤
ü Холестерин ≤
ü Сахар крови ≥
ü УЗИ щ.ж.
ü Радиоизотопное исследование с йодом и технецием
ü ЭКГ: тахикардия, ФП (МА)
ü Антитиреоидные антитела в крови ≥ (маркёры гипертиреоза)
ü ОАК: анемия, лейкопения
ОСЛОЖНЕНИЯ:
1. Узловая форма переходит в рак
2. Токсический гепатит
3. Кардиопатия
4. Тиреотоксический криз
ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное.
- тиреостатические препараты МЕРКАЗОЛИЛ, ТИРОЗОЛ, ТИАМАЗОЛ – подавляют синтез тиреоидных гормонов. Нельзя в период лактации (у ребёнка будет гипотиреоз→кретинизм). Во время беременности минимальные дозы.Принимать под контролем лейкоцитов (м.б. лейкопения), пульса (д.б. не реже 60 в 1), массы тела (д.б. увеличение).
-β- блокаторы и сердечные гликозиды
- седативные
- ГКС (иммунодепрессивное и противоотёчное (≤ отёк глазных яблок)
2. Оперативное лечение: струмэктомия или субтотальная резекция щ.ж.
Осложнение: гипотиреоз, повреждение гортанного нерва (парез голосовых связок)
3. Лечение радиоактивным йодом ведёт к деструкции поглотивших его клеток железы. Возраст не моложе 40лет.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Пожизненное наблюдение у эндокринолога. Посещение тиреошколы с целью обучения образу жизни с заболеванием.
ГИПОТИРЕОЗ (старое название «микседема» - слизистый отёк кожи и подкожной клетчатки) - понижение функции щ.ж.,т.е. стойкий дефицит гормонов щ.ж. в организме. М.б. 1.Врождённый (кретинизм – слабоумие). Скрининг ТТГ проводят в род.доме и лечение гормонами щ.ж. пожизненное, если будет его снижение.
2.Приобретённый гипотиреоз. Его причины:
v Тиреоидит
v Струмэктомия по поду гипертиреоза, рака,аденомы.
v Ионизирующее облучение
v Аномалии развития (гипо- и аплазия)
v Лечение мерказолилом
v Опухоль гипофиза (≥ ТТГ→ гипотиреоз)
Чаще болеют женщины 40-60 лет и диагностику затрудняет клиника, сходная со старением (инволюцией).
|
|
|
КЛИНИКА развивается медленно:
v Зябкость из-за гипотермии (кутаются днём и ночью), плохо переносят холод
v Сонливость (могут заснуть на работе)
v Вялость, медлительность, утомляемость, потеря интереса к окружающему
v Ослабление памяти, интеллекта, они тугодумы
v Склонность к полноте при сниженном аппетите
v Запоры
v Отёчность лица и конечностей
ОБЪЕКТИВНО:
v Увеличение массы тела
v Голос сиплый, речь замедленная, невнятная из-за отёка языка
v Мимика замедленна, сонное выражение лица («маскообразное»),
Отёчность лица, особенно век.
v Кожа сухая, шелушится, бледная с желтушным оттенком (восковидная),
Холодная на ощупь из-за гипотермии.
v Волосы ломкие, тусклые, выпадают (брови то же)
v Язык отёчный с отпечатками зубов
v Брадикардия
v Гипотония
v Нарушение менструального цикла
v Железа м.б. увеличена из-за гиперплазии
ДМО
· Гормоны крови: ≤ Т3, Т4, ТТГ ≥
· ≥ холестерин
· ≤ сахар крови
· ЭКГ: брадикардия
· УЗИ щ.ж.
· Rg черепа и КТ (исключить опухоль гипофиза)
ЛЕЧЕНИЕ
Заместительная терапия гормонами щитовидной железы:
ЛЕВОТИРОКСИН (L –тироксин, ЭУТИРОКС), ТИРЕОТОМ,ТИРЕОКОМБ,
ТРИЙОДТИРОНИН----- принимать таблетки пожизненно, под контролем
пульса, уровня холестерина крови и уровня ТТГ в крови.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ: наблюдение у врача – эндокринолога. Посещать тиреошколу, вести «Дневник самоконтроля». На фоне правильно подобранной терапии противопоказаний для беременности нет, без лечения детей иметь нельзя (врождённый гипотиреоз с дебилизмом).
ДИФФЕРЕННЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГИПЕР- и ГИПОТИРЕОЗА.
| ПРИЗНАК | ГИПЕРТИРЕОЗ | ГИПОТИРЕОЗ |
| ПРИЧИНЫ | Гиперфункция щ.ж. | Гипофункция щ.ж. |
| ЦНС | Плаксивость, конфликтность, раздражительность | Заторможенность, вялость, сонливость |
| ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА | Субфебрильная, плохо переносят жару | Понижена, зябкость |
| КОЖА | Влажная, тёплая, бархатная | Сухая, отёчная, холодная на ощупь, желтушная |
| ПУЛЬС | Тахикардия, фибрилляция предсердий (МА) | Брадикардия |
| МАССА ТЕЛА | ≤ | ≥ |
| Холестерин | ≤ | ≥ |
| Сахар крови | ≥ | ≤ |
| Т3 и Т4 | ≥ | ≤ |
| ТТГ | ≤ | ≥ |
| АД | ≥ | ≤ |
| ЭКЗОФТАЛЬМ | (+) | (-) |
| Антитероидные антитела (маркёры) | (+) | (-) |
|
|
|
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ - компенсаторное увеличение щитовидной железы, связанное с пониженным содержанием йода в воде, почве и продуктах питания, что ведёт к снижению поступлению йода в организм.
В норме в день надо потреблять 150мкг йода, а потребляем 40-60мкг.
ПАТОГЕНЕЗ: дефицит йода→ снижение синтеза Т3 и Т4→ гиперплазия щ.ж.
→ зоб (диффузный, узловой и смешанный)
КЛИНИКА: зоб приводит к сдавливанию трахеи (кашель, удушье), пищевода
(дисфагия), возвратного нерва (охриплость голоса) + клиника гипотиреоза с физической и умственной отсталостью.
Могут образовываться узлы, развиваться гипертиреоз и рак.
ЛЕЧЕНИЕ: диета богатая йодом (продукты моря, грецкие орехи, иодированные соль, хлеб).
Тиреоидные гормоны: эутирокс и таблетки калия йодида по назначению врача и под контролем в крови Т3 и Т4.
Узловой зоб: хирургическое лечение.
ПРОФИЛАКТИКА: употреблять продукты, богатые йодом, смазывать ранки йодом, приём таблеток калия йодид.
ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ (ЭУТИРЕОЗ) -диагноз ставится при зобе с нормальной
функцией щ.ж.
|
|
|
