Данные объективного исследования.

Общие сведения и жалобы.

Поступление не однократное (2-3 раза в год), госпитализируется родственниками (матерью). Основные причины посудившие к госпитализации – судорожные припадки, неадекватное поведение (на замечания со стороны матери разбил окно).

Жалобы на участившиеся генерализованные судорожные припадки, головокружение чувство тяжести в голове.

 

Анамнез жизни.

Со слов больного: Родился в 1999 году, в неполной семье, вторым ребенком. Не помнит когда пошел в школу и точную дату рождения. Отца не помнит, мать не работает, имеет старшего брата и двух сводных сестер 4 и 3 лет. Возраст матери 40 лет, старшему брату 22 года. Материальное положение ниже среднего. Среди родственников данной патологии не отмечает.

Со слов пациента возраст матери во время родов был 26 лет. Данных о своем раннем детстве не помнит. Со слов пациента страхов, заиканий и недержания мочи не испытывал. Отца не помнит воспитывался отчимом, жаловался на ссоры и драки с отчимом. Во время опроса попросил не записывать об этом. Отчим скончался зимой 2012 года, со слов пациента сгорел в своем автотранспорте, находясь в состоянии алкогольного опьянения.

До 9 лет рос и развивался в соответствии с возрастом, после установления диагноза был переведен на домашнее обучение. Хобби катание на велосипеде, компьютерные игры.

Перенесенные инфекционные заболевания и травмы не помнит. Об успеваемости и общении с одноклассниками не помнит.

 

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с 9 летнего возраста (2008 год), когда впервые случился приступ. Со слов пациента в тот день шел за водой, почувствовал головокружение, упал. Сам во время приступа ничего не помнит. После припадка он пришел в сознание, почувствовал сильную головную боль, общую слабость. Стоит на учете у невропатолога с 2008 года.

Последующие припадки не отличались от первого. Начинаются внезапно во время сна или после эмоциональных переживаний, длительность 2-3 минуты, резкое начало и конец.

В последние годы поведение стереотипное, нежелание обучаться, головные боли, агрессивное поведение на замечания со стороны родственников, начал собирать металлолом, появилось замкнутость характера, ограничил общение со сверстниками, появилось нежелание общаться со сводными сестрами (равнодушие), ослабление в памяти. После установления диагноза был переведен на домашнее обучение.

В течении всего периода времени наблюдался у невропатолога и психиатра в поликлинике по месту жительства. Получал соответствующее лечение.

В последний раз поступил в МЦ ППЗ в экстренном порядке психиатрической бригадой скорой помощи в возбужденном состоянии, после многократных судорожных припадков.

 

Данные объективного исследования.

Соматический статус: Общее состояние пациента средней степени тяжести, Т тела 36.7◦ С. Кожные покровы и видимы слизистые бледно-розовой окраски. Сознание ясное. Телосложение астенического типа. Рост 150 см, масса 40 кг. В области затылка имеется шишка, шрам от пареза на правой руке. Соматический статус не соответствует возрасту.

Кожные покровы: бледные, влажные, тургор снижен. На лице имеются белые пятна. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные чистые.

Подкожно-жировая клетчатка: выражена слабо, распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезненность при пальпации не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдается.

Суставы: правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не наблюдается. Активные пассивные движения в полном объеме.

Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформации, правильной конфигурации. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 17 в минуту. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой по обеим полям легких.

Перкусссия легких:

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочной звук, симметричный.

Данные топографической перкуссии

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа- на 3 см выше уровня ключицы,

слева- на 3 см выше уровня ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кернига: справа -4,5 см, слева- 5 см.

 

	справа	слева
Верхняя граница
Спереди (над ключицей)	3 см	3 см
Сзади	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка	Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига	3,5 см	3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	5 межреберье	----
Средне-ключичная линия	6 межреберье	----
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная линия	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка	Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Средне-ключичная линия	2 см.	2 см.	4 см.	----	----	----
Средняя подмышечная линия	2 см.	3 см.	5 см.	2 см.	3 см.	5 см.
Лопаточная линия	2,5 см.	2,5 см.	5 см.	2,5 см.	2,5 см.	5 см.

 

Аускультация легких: при аускультации легких над всей поверхностью легких выслушивается ясное везикулярное дыхание.

Сердечно- сосудистая система: Пульс - 85 ударов в минуту. Пульс на магистральных артериях конечностей не ослаблен. Артериальное давление - 120/80 мм.рт.ст. Область сердца при осмотре не изменена. Границы сердца в норме. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца ясные, шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов нет.

Система пищеварения: Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная. Миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета. Язык бледно-розового цвета. Влажный обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный во всех отделах. Метеоризма нет. Видимой перистальтики нет. При глубокой пальпации болезненности не отмечает. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При аускультации живота выслушивается перистальтические кишечные шумы.

Стул со слов пациента регулярный, оформленный.

Гепато-лиенальная система: Печень не пальпируется, выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют, ксантом и ксантелазм нет, симптома печеночных ладоней нет. Кожный зуд отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивании и деформации нет. Селезенка не пальпируется. Длинник- 8см, поперечник- 4 см.

Органы мочевыделения: Дизурических расстройств нет. Выбухания, гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная. Симптомы гипертиреоидизма отрицательные. Экзофтальма нет, ретробульбарная резистентность не определяется.

Неврологический статус:

1) Черепные нервы:

I пара- n. Olfactorius (обонятельный нерв). Больной ощущает запахи одинаково с обеих сторон.

II пара – n. opticus (зрительный нерв). Острота зрения исследуется с помощью таблицы Сивцева, состоящая из 12 строчек букв. Больной находится на расстоянии 5 метров от хорошо освещенной таблицы. Больной поочередно закрывает левый и правый глаз и старается различить буквы 10 строки (в таком случае острота зрения считается нормальной). Острота зрения правого глаза 1.0, левого глаза1.0)

Поля зрения исследуются с помощью периметра, а так же с помощью молоточка. Для этого больному предлагается зафиксировать взгляд на любом предмете, а затем исследующий вносит и выносит из поля зрения больного молоточек. Ориентировочные границы полей зрения для левого глаза: наружная -80*, верхняя- 50*, нижняя-60*. Для правого глаза наружняя-90*, верхняя-50, нижняя-60*. Цветоощущение больного не нарушено.

III пара- n. oculomotorius (глазодвигательный нерв).

IV пара- n. trochlearis (блоковый нерв)

VI пара- n. abducent (отводящий нерв). Исследуют форму и величину зрачков. У больного зрачки округлые, одинакового размера, симметричные. Исследование реакции зрачков на свет. У больного зрачки реагируют на свет содружественно. Исследование конвергенции зрачков производится путем поднесения молоточка к переносице. При поднесении молоточка к переносице у больного достаточная конвергенция с обеих сторон. Синдром Арджелла-Робертсона (выпадение реакции зрачка на свет при сохранении реакции аккомодации и конвергенции) не выявляется. Больной двоения перед глазами не отмечает. Глазные щели равномерны D=S Исследование нистагма проводится при премещении молоточка из стороны в сторону. У пациента нистагм не выявлен.

V пара- n. Trigeminus (тройничный нерв). Исследования болевой чувствительности на коже лица проводят путем покалывания иголкой по ходу иннервации ветвей тройничного нерва (зонам Геда). У больного снижение чувствительности нет. Исследование корнеального рефлекса. У больного при прикладывании мягкой бумажки к роговице наблюдается смыкание обеих век. Исследование силы жевательных мышц проводят путем прикладывания рук на m. Masseter, при этом больного просят сделать жевательные движения. У пациента не отмечается снижение силы жевательных мышц.

VII пара- n. Facialis (лицевой нерв). При наморщивании лба наблюдается образование кожных складок. Глаза зажимаются полностью. Сглаженности носогубных складок нет.

VIII пара- n.vestibulocochlearis (предверно-улитковый). Исследование остроты слуха- больная слышит шепотную речь на расстоянии 4 метров. Слуховые галлюцинации, синдром Меньера не выявлены.

IX пара- n. Glossopharingeus (языкоглоточный нерв)

X пара- n. Vagus (блуждающий нерв). Исследование акта глотания – при прикосновении шпателем к слизистой оболочке задней стенки глотки у больного должно возникнуть глотательное движение. Глоточный рефлекс не снижен. Исследование небного рефлекса проводится путем прикосновения к мягкому небу- рефлекс живой симметричный. Носовой оттенок голоса, афония, дизартрии не отмечаются.

XI пара- n. Accessories (добавочный нерв). При поворотах головы грудинно-ключично-сосцевидная мышца хорошо контурирует. Свисание головы не наблюдается. Затруднений при поднятии плеч больной у себя не отмечает.

XII пара- n. Hypoglossus (подъязычный нерв). Наблюдается легкая девиация языка влево. Атрофия и фибриллярные подергивания языка не выявлены.

2) Чувствительная сфера

Патологических рефлексов не выявлено.

Физиологические рефлексы сохранены. Гиперкинезов нет.

 

Психический статус.

Сознание сохранено в пространстве и своей личности ориентируется. Не ориентируется во времени: незнает какое время года и какое время находится в стационаре. Пациент внешне опрятный, коротко пострижен. В помещении находится в капюшоне, неусидчив меняет позы, во время беседы играл с крышкой от напитка, разговаривает обычным голосом при общении слащав. Пациент легко идет на контакт, во время курации вел себя спокойно, доброжелательно. Отмечается снижение памяти и внимания (не может назвать дату своего рождения и дату поступления в стационар). Возбуждений депрессий не выявлено.

Наблюдается формирование характерологических черт личности присуще для больных эпилепсией: вязкость мышления (останавливается на мелочах), снижена переключаемость внимания, назойлив однообразен, присутствует симптом Чижа, оловянный цвет глаз, резкие перепады настроения, монотонная речь, бедная мимика, избирательность памяти (помнит только позитивно окрашенные события).

Снижены интеллектуальные способности, плохо читает и пишет.

Настроение с перепадами, проявляет повышенный интерес к компьютерным играм с жестоким содержанием. Отмечает неприязнь к режиму в стационаре, говорит «скучно» просит о скорой выписке.

Психически не соответствует своему возрасту.

 

Данные лабораторных исследований:

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Б/х анализов крови

4. Коагулограма

5. Бак. посев мочи

6. Анализ на группу крови.

7. Анализ на резус фактор.

8. Анализ на RW и ИФА.

9. Кал на я/г.

10. Флюорография грудной клетки.

Общий анализ крови:

Гемоглобин- 131 г/л

Эритроциты-4.29* 10

Лейкоциты-5.9*10 л

Исследование крови на RW и ВИЧ: результаты отрицательны.

Исследование мочи:

Цвет – с/желтый, относит плотность – 1010, белок-отр, слизь-++, бактерии- отр

Биохимическое исследование крови

Общий билирубин- 9,0 мг %

Прямой билирубин- 4,0 мг%

Непрямой билирубин – 5.0 мг %

Глюкоза- 4,9 мк/ моль

Мочевина- 4.0 ммоль/л

Креатинин- 86,49 ммоль/л

Группа крови-II. Rh +

Яйца гельминтов не обнаружены.

Флюорография грудной клетки. Легкие без очагово-инфильтрационных изменений, диафрагма, синусы, сердце.

 

 

Квалификация состояния.

В процессе изучения психического статуса пациента на основании беседы, наблюдения выявлены следующие синдромы.

Основной синдром.

1. Синдром расстройства личности: проявление ранее не свойственных черт, появление эпилептического характера. Сужается круг интересов, проявление слащавости и навязчивости может сменяться злобой и агрессией. Своеобразно меняется мышление (вязкость и склонность к детализации), при неблагоприятном течении заболевания доходящая до эпилептического слабоумия.

2. Синдром сумеречного помрачения сознания: начало- внезапное, проявляется брутальной агрессией, бессмысленным возбуждением или автоматизированным возбуждением; продолжительность – нескольких минут; завершение внезапное; амнезия- полная.

3. Судорожный синдром. Молниеносно наступающее состояние. Ведущие симптомы- выключение сознания, больной падает на том месте где стоял. Припадок полностью анамнезируется- полная конградная амнезия.Вспыльчивость, злопамятство, концентрическое слабоумие, симптом Чижа (глаза прищурены, мимика бедная, отмечается особый, тускло металлический, напоминающий оловянный блеск глаз).

Выставлен клинический диагноз: Расстройство личности связанная с генерализованной идиопатической эпилепсией (по типу grand mall), с сумеречным помрачением сознания.

 

Дифференциальный диагноз.

Данные клинические проявления могут присутсвовать при следующих состояниях.

1. Истерия

2. Эпилептиформные припадки при органических поражениях головного мозга

3. Эпилепсия.

Судорожные припадки в данном клиническом случае возникают внезапно или связанные с эмоциональными переживаниями- это может проявляться в трех дифференцируемых диагнозах. Но сама форма припадка. Состояние перед ним, различается. Так при эпилепсии и эпилептиформных припадках, припадок имеет внезапный характер, как начало и конец имеют короткую продолжительность. При истерии характерно демонстративное поведение больных, и появление припадка связанно с какой либо внешней причиной. Чего в данном клиническом случае нет. Припадки при истерии могут иметь различную продолжительность, а в данном случае имели одинаковую продолжительность и одинаковые клинические проявлении на протяжении 5 лет. Все эти данные исключают из дифференциального диагноза диагноз истерический судорожный припадок.

Дифференциальная диагностика данного клинического случая с эпилептиформными припадками при органическом поражении головного мозга, исключается по лабораторным и инструментальным данным, при данной патологии исключается конградная амнезия в послеприпадочном состоянии.

Оставшийся в дфференциальном ряду диагноз эпилепсия подходит по всем критериям эпилепсии. Для точной постановки диагноза эпилепсия по МКБ 10 необходимо выполнить электроэнцефалографию, т.к она является одним из критериев постановки диагноза. О по клиническрму анамнезу можно поставить следующий диагноз: Расстройство личности связанная с генерализованной идиопатической эпилепсией по типу grand mall.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: