 |
Обоснование клинического диагноза.
|
|
|
|
Общие сведения и жалобы.
Поступление не однократное (2-3 раза в год), госпитализируется родственниками (матерью). Основные причины посудившие к госпитализации – судорожные припадки, неадекватное поведение (на замечания со стороны матери разбил окно).
Жалобы на участившиеся генерализованные судорожные припадки, головокружение чувство тяжести в голове.
Анамнез жизни.
Со слов больного: Родился в 1999 году, в неполной семье, вторым ребенком. Не помнит когда пошел в школу и точную дату рождения. Отца не помнит, мать не работает, имеет старшего брата и двух сводных сестер 4 и 3 лет. Возраст матери 40 лет, старшему брату 22 года. Материальное положение ниже среднего. Среди родственников данной патологии не отмечает.
Со слов пациента возраст матери во время родов был 26 лет. Данных о своем раннем детстве не помнит. Со слов пациента страхов, заиканий и недержания мочи не испытывал. Отца не помнит воспитывался отчимом, жаловался на ссоры и драки с отчимом. Во время опроса попросил не записывать об этом. Отчим скончался зимой 2012 года, со слов пациента сгорел в своем автотранспорте, находясь в состоянии алкогольного опьянения.
До 9 лет рос и развивался в соответствии с возрастом, после установления диагноза был переведен на домашнее обучение. Хобби катание на велосипеде, компьютерные игры.
Перенесенные инфекционные заболевания и травмы не помнит. Об успеваемости и общении с одноклассниками не помнит.
Анамнез заболевания.
Считает себя больным с 9 летнего возраста (2008 год), когда впервые случился приступ. Со слов пациента в тот день шел за водой, почувствовал головокружение, упал. Сам во время приступа ничего не помнит. После припадка он пришел в сознание, почувствовал сильную головную боль, общую слабость. Стоит на учете у невропатолога с 2008 года.
|
|
|
Последующие припадки не отличались от первого. Начинаются внезапно во время сна или после эмоциональных переживаний, длительность 2-3 минуты, резкое начало и конец.
В последние годы поведение стереотипное, нежелание обучаться, головные боли, агрессивное поведение на замечания со стороны родственников, начал собирать металлолом, появилось замкнутость характера, ограничил общение со сверстниками, появилось нежелание общаться со сводными сестрами (равнодушие), ослабление в памяти. После установления диагноза был переведен на домашнее обучение.
В течении всего периода времени наблюдался у невропатолога и психиатра в поликлинике по месту жительства. Получал соответствующее лечение.
В последний раз поступил в МЦ ППЗ в экстренном порядке психиатрической бригадой скорой помощи в возбужденном состоянии, после многократных судорожных припадков.
Данные объективного исследования.
Соматический статус:
Неврологический статус:
Психический статус.
Сознание сохранено в пространстве и своей личности ориентируется. Не ориентируется во времени: незнает какое время года и какое время находится в стационаре. Пациент внешне опрятный, коротко пострижен. В помещении находится в капюшоне, неусидчив меняет позы, во время беседы играл с крышкой от напитка, разговаривает обычным голосом при общении слащав. Пациент легко идет на контакт, во время курации вел себя спокойно, доброжелательно. Отмечается снижение памяти и внимания (не может назвать дату своего рождения и дату поступления в стационар). Возбуждений депрессий не выявлено.
Наблюдается формирование характерологических черт личности присуще для больных эпилепсией: вязкость мышления (останавливается на мелочах), снижена переключаемость внимания, назойлив однообразен, присутствует симптом Чижа, оловянный цвет глаз, резкие перепады настроения, монотонная речь, бедная мимика, избирательность памяти (помнит только позитивно окрашенные события).
|
|
|
Снижены интеллектуальные способности, плохо читает и пишет.
Настроение с перепадами, проявляет повышенный интерес к компьютерным играм с жестоким содержанием. Отмечает неприязнь к режиму в стационаре, говорит «скучно» просит о скорой выписке.
Психически не соответствует своему возрасту.
Данные лабораторных исследований:
План обследования:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/х анализов крови
4. Коагулограма
5. Бак. посев мочи
6. Анализ на группу крови.
7. Анализ на резус фактор.
8. Анализ на RW и ИФА.
9. Кал на я/г.
10. Флюорография грудной клетки.
Квалификация состояния.
В процессе изучения психического статуса пациента на основании беседы, наблюдения выявлены следующие синдромы.
Основной синдром.
1. Синдром расстройства личности: проявление ранее не свойственных черт, появление эпилептического характера. Сужается круг интересов, проявление слащавости и навязчивости может сменяться злобой и агрессией. Своеобразно меняется мышление (вязкость и склонность к детализации), при неблагоприятном течении заболевания доходящая до эпилептического слабоумия.
2. Судорожный синдром. Молниеносно наступающее состояние. Ведущие симптомы- выключение сознания, больной падает на том месте где стоял. Припадок полностью анамнезируется- полная конградная амнезия.
Выставлен клинический диагноз: Расстройство личности связанная с генерализованной идиопатической эпилепсией по типу grand mall.
Дифференциальный диагноз.
Данные клинические проявления могут присутсвовать при следующих состояниях.
1. Истерия
2. Эпилептиформные припадки при органических поражениях головного мозга
3. Эпилепсия.
Судорожные припадки в данном клиническом случае возникают внезапно или связанные с эмоциональными переживаниями- это может проявляться в трех дифференцируемых диагнозах. Но сама форма припадка. Состояние перед ним, различается. Так при эпилепсии и эпилептиформных припадках, припадок имеет внезапный характер, как начало и конец имеют короткую продолжительность. При истерии характерно демонстративное поведение больных, и появление припадка связанно с какой либо внешней причиной. Чего в данном клиническом случае нет. Припадки при истерии могут иметь различную продолжительность, а в данном случае имели одинаковую продолжительность и одинаковые клинические проявлении на протяжении 5 лет. Все эти данные исключают из дифференциального диагноза диагноз истерический судорожный припадок.
|
|
|
Дифференциальная диагностика данного клинического случая с эпилептиформными припадками при органическом поражении головного мозга, исключается по лабораторным и инструментальным данным, при данной патологии исключается конградная амнезия в послеприпадочном состоянии.
Оставшийся в дфференциальном ряду диагноз эпилепсия подходит по всем критериям эпилепсии. Для точной постановки диагноза эпилепсия по МКБ 10 необходимо выполнить электроэнцефалографию, т.к она является одним из критериев постановки диагноза. О по клиническрму анамнезу можно поставить следующий диагноз: Расстройство личности связанная с генерализованной идиопатической эпилепсией по типу grand mall.
Обоснование клинического диагноза.
На основании:
Жалоб: Жалобы на участившиеся генерализованные судорожные припадки, головокружение чувство тяжести в голове, агрессивное поведение.
Анамнез заболевания: Считает себя больным с 9 летнего возраста (2008 год), когда впервые случился приступ. Со слов пациента в тот день шел за водой, почувствовал головокружение, упал. Сам во время приступа ничего не помнит. После припадка он пришел в сознание, почувствовал сильную головную боль, общую слабость. Стоит на учете у невропатолога с 2008 года.
Последующие припадки не отличались от первого. Начинаются внезапно во время сна или после эмоциональных переживаний, длительность 2-3 минуты, резкое начало и конец.
В последние годы поведение стереотипное, нежелание обучаться, головные боли, агрессивное поведение на замечания со стороны родственников, начал собирать металлолом, появилось замкнутость характера, ограничил общение со сверстниками, появилось нежелание общаться со сводными сестрами (равнодушие), ослабление в памяти. После установления диагноза был переведен на домашнее обучение.
|
|
|
В течении всего периода времени наблюдался у невропатолога и психиатра в поликлинике по месту жительства. Получал соответствующее лечение.
В последний раз поступил в МЦ ППЗ в экстренном порядке психиатрической бригадой скорой помощи в возбужденном состоянии, после многократных судорожных припадков.
Анамнез жизни: Со слов больного: Родился в 1999 году, в неполной семье, вторым ребенком. Не помнит когда пошел в школу и точную дату рождения. Отца не помнит, мать не работает, имеет старшего брата и двух сводных сестер 4 и 3 лет. Возраст матери 40 лет, старшему брату 22 года. Материальное положение ниже среднего. Среди родственников данной патологии не отмечает.
Со слов пациента возраст матери во время родов был 26 лет. Данных о своем раннем детстве не помнит. Со слов пациента страхов, заиканий и недержания мочи не испытывал. Отца не помнит воспитывался отчимом, жаловался на ссоры и драки с отчимом. Во время опроса попросил не записывать об этом. Отчим скончался зимой 2012 года, со слов пациента сгорел в своем автотранспорте, находясь в состоянии алкогольного опьянения.
До 9 лет рос и развивался в соответствии с возрастом, после установления диагноза был переведен на домашнее обучение. Хобби катание на велосипеде, компьютерные игры.
Перенесенные инфекционные заболевания и травмы не помнит. Об успеваемости и общении с одноклассниками не помнит.
Выставлен клинический диагноз:: Расстройство личности связанная с генерализованной идиопатической эпилепсией по типу grand mall.
Лечение
Экспертиза
Пациенту не рекомендуется в дальнейшем работать около движущихся механизмов, на высоте, вождение транспорта, работа с агрессивными средствами, внезапность возникновения приступов сужает выбор профессий. Обучение на дому, освобождается от несения воинской службы.
Лечение амбулаторное, при ухудшении состояния – стационарное лечение.
Так как у больного присутствует расстройства личности, то считают пациента в судебной практике при совершении неправоправных действий невменяемым.
Прогноз.
В целом из-за раннего начала болезни (9 лет), наличие в анамнезе эпилептических статусов, расстройства личности говорит о неблагоприятном прогнозе.
Для более точного прогнозирования развития заболевания необходимо проведение всестороннего обследования больного. Для выявления положительных или отрицательных прогностических признаков.
Используемая литература:
1) Коркина М.В- Психиатрия (1995) «медицина»
2) Попов Ю.В Вид В.Д- Современная клиническая психиатрия «Экспертное бюро-М»
3) Иванец Н.Н- Психиатрия и наркология «Геотар» 2006
|
|
|
