в ОУФМС России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

Разрешение на временное проживание выдано

"

"

г.

Место

Начальник

для

(наименование территориального органа ФМС России)

фотографии

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.2

(35 х 45 мм)

"

"

г.

 

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Воссоединение с семьей,

жена – гражданка российской Федерации

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

Иванов Иван Иванович

Ivanov Ivan

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов,

Фамилию имя отчество не менял

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3

2. Число, месяц, год и место рождения

06 июля 1981 года,

город Степановка, Донецкой области, Украина

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее

время (имели прежде)

Украина. Приобретено на основании рождения и

постоянного проживания на территории Украины

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

мужской

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность

Свидетельство о временном убежище

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

, серия ВУ №490480, выдан ОУФМС России 29 октября 2014 года

6. Национальность

русский

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание

указывать не желаю

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона

Россия, Санкт-Петербург,

Проспект Невский 136 квартира 28, телефон 8 904 678 5678

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на

территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской

Федерации

нет, не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)

нет, не являюсь

(если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность,

название профессии, направление подготовки

Высшее образование, в 2005 году

окончил Харьковский медицинский университет им. Павлова

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность,

(направление – фармакология, специализация – фармацевт),

диплом ХМ №28928168, выдан 28.02.2005 года

где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

ученой степени или ученого звания

не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

Женат. Свидетельство о заключении брака III-АК №389459,

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

выдано 20 мая 2015 года, Отделом регистрации актов гражданского состояния о браке –

дворец бракосочетания№2 Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Гражданство (подданство)

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

Отец

Иванов

07.04.1954

Украина

Умер 04.10.1983

Виталий

город Северодонецк,

Михайлович

Ворошиловградской области

Мать

Иванова

07.05.1956

Украина

Украина,

пенсионер

Людмила

город Степановка, Донецкой области

город Степановка Донецкой области,

Николаевна

ул. Чехова, д. 29, кв. 8

Сын

Иванов

03.01.2008

Украина

Украина,

Школа №2

Андрей

город Степановка,

город Степановка Донецкой области,

г. Степановка

Иванович

Донецкой области

Ул. Коммунная д. 202

Жена

Иванова

24.12.1981

Россия

Россия,

Санкт-Петербургский

Ирина

Россия,

Санкт-Петербург

Государственный

Сергеевна

г. Норильск

пр. Невский

Университет

д. 136 кв. 28

им. Герцена

Смотрите Приложение №1 к настоящему заявлению

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)

Должность с указанием организации

Адрес места работы

приема

увольнения

20.08.2007

Коммунальное предприятие

Украина, г. Донецк

Строительная компания «Донстрой»,

ул. Артема д.1

Инженер по техническому обслуживанию подъемных кранов

03.08.2012 переведен начальником смены

инженерно-технической службы

ОАО строительная компания

Украина, г. Донецк

«Донецкстрой»

ул. Артема д.1

02.11.2012 переведен начальником

участка технического обслуживания

подъемных кранов и строительной

техники

Смотрите Приложение №2 к настоящему заявлению

17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)

№772315561386

серия 78№009596914, выдан 07.07.2015 Межрайонной инспекцией Федеральной

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

Налоговой Службы №25 по Санкт-Петербургу

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

в сфере строительства по предложению работодателя

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации

заработная плата от основной трудовой деятельности

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

непогашенную или неснятую судимость не имею

(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания

дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства

Россия,

город Санкт-Петербург, проспект Невский дом 136 квартира 28

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Нотариально заверенный перевод заграничного паспорта

Личные фотографии

Копия миграционной карты

Копия уведомления о постановке на миграционный учет

Квитанция об уплате государственной пошлины

Копия свидетельства о браке

Копия паспорта жены

4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в

(наименование территориального органа ФМС России)

сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".

(подпись заявителя, Ф.И.О.)

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.

"

"

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

"

"

г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

к заявлению о выдаче

разрешения на временное проживание

Иванова Ивана Ивановича

 

 

	15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Сестра	Петрова	28.04.1976	Россия	Россия	Не работает
	Светлана	город Степановка, Донецкой области,		г. Москва, ул. Большая Пушкарская д.25 кв.75
	Витальевна
Сестра	Петрова	17.05.1988	Украина	Россия,	Не работает
	Ирина	город Степановка, Донецкой области		г. Москва, ул. Большая Пушкарская д.25 кв.75
	Анатольевна

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

к заявлению о выдаче

разрешения на временное проживание

Иванова Ивана Ивановича

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы
приема	увольнения
	не уволен	ОАО строительная комапния	Украина, г. Донецк
	в связи	«Донецкстрой»	ул. Артема д.1
	с боевыми
	действиями
03.08.2015	по	ЗАО «Петербургский завод» им. Васильева	Россия, г. Санкт-Петербург
	настоящее	слесарь- станочник	проспект Мира д. 47
	время	01.11.2015 переведен на должность
		бригадира

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: