 |
II. Лист первичного сестринского обследования
|
|
|
|
Жалобы ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______ ________________________________ ________________________________________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_____________________________ Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст. | ||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________ | Объективные данные: Диета № _________________________ Рост_____________________________ Вес______________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости_________________________ Характер рвотных масс_____________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула__________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ | Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _________________________________ Цистостома (да, нет) Отеки (да, нет)____________________ _________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________ | Спит ночью Да нет Днем Да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности______________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта,, мыть всё тело, переодеваться Дополнения/Замечания сестры ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни_______________________ ________________________________ _________________________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_____________________________ Слизистые болочки______________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________ | Температура тела ____________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия________________________ Курение_________________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________________ ________________________________ Отношение к болезни ________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________________ ________________________________ Потребность в информации_____________________________________________________________ Боль____________________________________________________________________________________________ Что дает облегчение_______________ Дополнения / Замечания сестры___________________________ ________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие __________________________ _________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью____________________________________________________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение_______________________ ________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ ________________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________ | Сознание ___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг ________________________________________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры______________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | ||
|
|
|
|
|
|
Оценка состояния пациента в период лечения
| Дата | |||||||
| День № | |||||||
| Сознание: Ясное Спутанное Отсутствует | |||||||
| Положение в постели: Активное Пассивное Вынужденное | |||||||
| Окраска кожного покрова: | |||||||
| Влажность слизистых: | |||||||
| Наличие отеков: | |||||||
| Определение массы тела: | |||||||
| Определение роста: | |||||||
| Измерение температуры тела: | |||||||
| ЧДД | |||||||
| Тип дыхательных движений: | |||||||
| Пульс: | |||||||
| АД | |||||||
| Определение суточного диуреза | |||||||
| Определение водного баланса | |||||||
| Аллергия | |||||||
| Наличие боли | |||||||
| Личная гигиена: Самостоятельно Требуется помощь | |||||||
| Доп. активность: Самостоятельно Костыли Трость Каталка Кресло | |||||||
| Смена белья: Самостоятельно Требуется помощь | |||||||
| Физиологические отправления Самостоятельно Непроизвольно Независимость | |||||||
| Купание: Душ Ванна В постели Независимо | |||||||
| Питание: Самостоятельно Требуется помощь Независимость | |||||||
| Отдых (сон) | |||||||
| Возможность общения: Слух Зрение Речь | |||||||
| Реакция на заболевание | |||||||
| Потребность в общение | |||||||
| Эмоциональное состояние | |||||||
| Вредные привычки |
|
|
|
STATUS LOCALIS
Характеристика раны, местная симптоматика заболевания.
Например: острый аппендицит, фурункулез, перелом конечности
и т.д.
1. Линия швов спокойная. Признаков воспаления нет. Повязка фиксирована прочно.
|
|
|
2. Гематома; инфильтрат плотный, при пальпации болезненный, кожа над ним гиперемирована, местное повышение температуры, наличие флюктуации в центре инфильтрата (местные признаки инфильтрата).
3. Нагноение раны, гной (цвет, количество, запах).
4. Расхождение послеоперационной раны.
5. Боль в области раны.
6. Дренажи (открытый, закрытый), отделяемое по дренажам (количество).
7. Закрытый дренаж (герметичен, негерметичен); функционирует, не функционирует, кожа в области стояния дренажа без признаков воспаления, с признаками воспаления.
8. Нарушение функций: движения ограничены; сгибание, разгибание: отведение, приведение; ротационные движения, наличие деформации
(анатомической), крепитация: патологическая подвижность; отек, боль
при осевой нагрузке, невозможность активных и пассивных движений;
«пружинящая фиксация «; невозможность движения вследствие травмы.
9. Наличие стом и т.д.
10. Нарушение чувствительности вследствие травмы.
11. Наличие пролежней, трофических язв, мацерации.
12. Волосяной покров имеется, отсутствует на ногах.
13. Фантомные боли, лигатурные свищи.
Выявленные проблемы пациента
Существующие ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Оценка принимаемого лекарства
| Название | |||
| Группа препарата | |||
| Фармакологическое действие | |||
| Показания | |||
| Побочные действия | |||
| Способ приема | |||
| Время | |||
| Признаки передозировки | |||
| Доза | |||
| Особенности введения | |||
| Помощь при передозировке |
1. Рекомендации пациенту и (или) родственникам по профилактике
физиологических и психо - эмоциональных проблем, связанных со здоровьем.
2. Рекомендации пациенту и (или) родственникам по организации ухода за
пациентом в домашних условиях.
Карта сестринского процесса
| Дата | Проблема | Цель | Сестринское вмешательство | Периодичность оценки | Дата достижения результата | Итог |
|
|
|
