 |
Данные лабораторных и инструментальных исследований
|
|
|
|
История болезни
Куратор: студентка V курса
лечебного факультета
группы № 34
Магомедовой Д.О.
Преподаватель: Багдасаров В.В.
Москва
Ф.И.О. пациента: Шейкина Г. Н.
Дата рождения: 14.03.1955 г. (55 лет)
Пол: женский
Время поступления в клинику: 3.12.2010 г., 01:40
Место работы: пенсионер
Место жительства: г. Москва
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Гнойный холангит.
Осложнения: Холестатический гепатит. Обтурационная желтуха.
Жалобы при поступлении
на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, озноб, повышение температуры до 38оС, потемнение мочи около 3-х дней назад.
Amamnesis morbi
Считает себя заболевшей 10 дней назад, когда впервые появились боли с правом подреберье и тошнота. Днем 2.12.2010 г. боли усилились, возникла однократная рвота. Была доставлена в ГКБ № 7 по каналу скорой помощи.
Anamnesis vitae
Родилась в срок 14.03.1955 г., в г. Москва. Возраст матери при рождении ребенка - 21 года, возраст отца - 25 лет. Состояние здоровья матери при рождении ребенка: здорова (со слов больной). Состояние здоровья отца не известно. Была 2 по счету ребенком в семье, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.
В настоящий момент замужем, имеет одного ребенка. Проживает с семьей в отдельной квартире с центральным отоплением. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания, операции, травмы:
ОРВИ, в 14 лет – ветряная оспа.
2000 г. – надвлагалищная ампутация матки и левых придатков по поводу миомы матки.
В 2008 году аппендэктомия.
Семейный анамнез: со слов пациентки, не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
|
|
|
Аллергологический анамнез: кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Общий осмотр
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Выражение лица: спокойное
Тип телосложения: нормостенический
Рост: 160 см
Масса тела: 58 кг
Температура тела: 36,7°С
Кожные покровы и слизистые:
Кожные покровы иктеричны, умеренной влажности, теплые. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Выраженная иктеричность склер.
Подкожная клетчатка:
Подкожная клетчатка развита равномерно. Толщина подкожно-жировой клетчатки у пупка 3 см. Периферических отеков, пастозности нет.
Лимфатическая система:
Околоушные, подчелюстные, шейные, ярёмные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые - не прощупываются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена.
Мышечная система:
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы в норме, гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Мышцы при пальпации безболезненны.
Мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц в норме. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система:
Жалоб нет. При исследовании костей черепа, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненность при пальпации или поколачивании не выявлена.
Суставы:
Жалоб нет. Болезненность, деформации в области суставов не отмечается. Движения в суставах свободные, в полном объеме.
Система дыхания
ЧДД = 19 дых. дв./мин.
Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено, носовые кровотечения отсутствуют. Болей у спинки и корня носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании, а также самостоятельных, не отмечается. Голос нормальной громкости, чистый.
|
|
|
Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, симметрична, деформации отсутствуют. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В акте дыхания правая и левая половины грудной клетки участвуют равномерно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. Тип дыхания - смешанный. Дыхание ритмичное, с частотой 18 дых. дв. в минуту.
Пальпация грудной клетки безболезненна, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии лёгких в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия.
| справа | слева | |||||||
| Верхняя граница (высота стояния верхушек) | ||||||||
| Спереди (над ключицей) | 2 см | 2 см | ||||||
| Сзади | Уровень остистого отросткаVII С | Уровень остистого отросткаVII С | ||||||
| Поля Кренига | 4 см | 4 см | ||||||
| Нижняя граница | ||||||||
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | – | ||||||
| Средне-ключичная линия | 6 межреберье | – | ||||||
| Передняя подмышечная линия | 7 межреберье | 7 межреберье | ||||||
| Средняя подмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье | ||||||
| Задняя подмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье | ||||||
| Лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье | ||||||
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI Th | Остистый отросток XI Th | ||||||
| Подвижность нижнего края | ||||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарная | На вдохе | На выдохе | Суммарная | |||
| Средне-ключичная линия | 3 см | 2 см | 5 см | – | – | – | ||
| Средняя подмышечная линия | 3 см | 2 см | 5 см | 3 см | 2 см | 5 см | ||
| Лопаточная линия | 3 см | 2 см | 5 см | 3 см | 2 см | 5 см | ||
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония - одинакова с обеих сторон.
Система кровообращения
Осмотр и пальпация:
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок зрительно не определяется, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области не наблюдается.
|
|
|
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца:
· верхняя: на уровне III ребра, по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины
· правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
· левая: на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого пучка: 4 см.
Аускультация сердца:
ЧСС = 95 уд./мин. Тоны сердца приглушены. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологические шумы не обнаруживаются.
Исследование сосудов:
Жалоб нет. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Отмечается варикозное расширение вен голеней.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, 70 уд./мин., дефицита пульса нет, умеренного напряжения и наполнения, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. АД 110/70 мм рт. ст.
Система пищеварения
Аппетит, по словам пациентки, не нарушен. Жажды, изменения вкусовых ощущений нет. Глотание свободное, безболезненное.
Осмотр полости рта:
Запаха нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски. Дёсны бледно-розовые, не кровоточат. Изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, чистый, влажный, розовой окраски. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски, нёбные дужки хорошо контурируются, миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая.
Осмотр живота:
Живот овальной формы, ограничен сверху реберной дугой, снизу - подвздошными костями, не выступает в боковых отделах, в положении лежа на спине не выступает выше реберных дуг, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Пупочное кольцо втянуто. Патологической перистальтики нет. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания.
|
|
|
При покашливании пациентка отмечает умеренную болезненность в эпигастральной области.
Окружность живота на уровне пупка – 70 см.
Перкуссия живота:
Отмечается тимпанический звук различной степени выраженности.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
Определение нижней границы желудка:
При помощи аускультафрикции, пальпации и тихой перкуссии большая кривизна желудка определяется на уровне 4 см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
· сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит при пальпации.
· слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит при пальпации.
· восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчат при пальпации.
· поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая, консистенция эластическая; урчит при пальпации.
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация живота:
Выслушиваются перистальтические шумы. Шум плеска в желудке отсутствует.
Прямая кишка: в области заднего прохода мацерации и гиперемии нет. Наружных геморроидальных узлов и других образований не выявлено. Тонус сфинктера сохранен.
Гепато-билиарная система
Жалоб нет. При осмотре желтушности или бледности кожных покровов, расчесов на коже, увеличения размеров живота, петехиальной сыпи, сосудистых звёздочек не обнаружено. Ксантомы и ксантелазмы отсутствуют.
Перкуссия печени:
Размеры абсолютной печеночной тупости по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9 см,
· по срединной линии - 8 см,
· по левому краю реберной дуги – 7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени плотный, слегка заостренный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненности в его области не отмечается. Симптомы раздражения желчных путей отрицательны.
|
|
|
Поджелудочная железа
При пальпации болезненности, увеличения, бугристости не выявлено. Симптомы Керте, Мейо-Робсона отрицательные.
Система мочевыделения
Жалоб на затрудненное, болезненное мочеиспускание нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются.
Эндокринная система
Жалоб нет. Лихорадки, чувства жара, потливости, резкого похудания, повышенной возбудимости, сонливости, снижения памяти и внимания не отмечает. Тремора пальцев рук, увеличения кистей и стоп нет. Цвет кожных покровов бледно-розовый.
При осмотре гиперпигментация кожи, стрии не выявлены, изменений в области передней поверхности шеи не отмечается, щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательны. Оволосение по женскому типу.
Система кроветворения
Жалоб на утомляемость, сердцебиение, лихорадку, потерю аппетита и снижение массы тела, повышенную кровоточивость нет.
Селезёнка не пальпируется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Размеры – 9х6 см.
Нервно-психическая сфера
Жалоб нет. Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, контактна. Поведение адекватное. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, мышление не нарушено, настроение ровное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен, глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее.
Нарушений состороны болевой, температурной, тактильной чувствительности, двигательной сферы нет. Изменения зрения, слуха, обоняния не отмечается. Рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона отрицательны. Симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) не выявлено.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Холангит.
Осложнения: Обтурационная желтуха.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Клинический анализ крови (28.04.10)
| Показатели | Результаты | Норма | Ед. изм. |
| Гемоглобин | 120-160 | г/л | |
| Эритроциты | 4,54*1012 | 4,2-5,4*1012 | г/л |
| Цветовой показатель | 0,9 | 0,85-1,1 | г/л |
| МСH | 28,9 | 30-35 | пг |
| Ср. обьем эритроцита | 87,2 | 75-99 | мкм |
| Ср. диаметр эритроцита | 6,94 | 6,9-7,7 | мкм |
| Тромбоциты | 122*109 | 180-400*109 | г/л |
| СОЭ | 2-15 | мм/ч | |
| Лейкоциты | 15,7*109 | 4,0-10,8*109 | г/л |
| Палочкоядерные | 1-6 | % | |
| Сегментоядерные | 47-72 | % | |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Моноциты | 3-11 | % | |
| Эозинофилы | - | 1-5 | % |
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, лимфоцитопения
Биохимический анализ крови (03.12.10)
| Показатели | Результаты | Норма | Ед. изм. |
| Белок общий | 65-85 | г/л | |
| Билирубин общий | 61,9 | 8,5-20,5 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 23,4 | до 5,3 | ммоль/л |
| Билирубин непрямой | 44,3 | 1,7-17,1 | ммоль/л |
| Мочевина | 5,6 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| АЛТ | 0-40 | EU/L | |
| АСТ | 0-40 | EU/L | |
| Глюкоза | 6,5 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
| Холестерин крови | 1,7 | до 6,5 | ммоль/л |
| ЩФ | 64-306 | МЕ/л | |
| ГГТ | 11-61 | МЕ/л | |
| А-амилаза | До 220 | ЕД/л | |
| Калий | 3,6 | 3,5-5,0 | мкмоль/л |
| Натрий | 130-150 | мкмоль/л | |
| Кальций | 1,005 | 1,0-1,15 | мкмоль/л |
Заключение: Гипербилирубинемия, гиперферментемия.
Биохимический анализ крови (07.12.10)
| Показатели | Результаты | Норма | Ед. изм. |
| Белок общий | 65-85 | г/л | |
| Билирубин общий | 69,8 | 8,5-20,5 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 29,4 | до 5,3 | ммоль/л |
| Билирубин непрямой | 40,4 | 1,7-17,1 | ммоль/л |
| Мочевина | 7,1 | 1,7-8,3 | ммоль/л |
| АЛТ | 0-40 | EU/L | |
| АСТ | 0-40 | EU/L | |
| Глюкоза | 4,0 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
| Холестерин крови | 4,6 | до 6,5 | ммоль/л |
| ЩФ | 64-306 | МЕ/л | |
| ГГТ | 11-61 | МЕ/л | |
| А-амилаза | До 220 | ЕД/л | |
| Калий | 2,9 | 3,5-5,0 | мкмоль/л |
| Натрий | 130-150 | мкмоль/л | |
| Кальций | 0,99 | 1,0-1,15 | мкмоль/л |
Коагулограмма (03.12.2010)
Фибриноген 3,02 г/л (2,0-4,0 г/л)
ПИ 82 % (80-100%)
Определения группы крови и резус-фактора
Группа крови (А) по системе АВ0, резус-фактор положительный «+»
Рентгенография органов брюшной полости
Свободного газа и жидкости в брюшной полости нет. Небольшое скопление газа в петлях тонкой кишки.
Рентгенография органов грудной полости
Патологических изменений нет.
УЗИ органов брюшной полости
Печень
Левая доля: 92 мм
Правая доля: 191 мм
Контур ровный, эхогенность повышена
Воротная вена – 11 мм
Желчный пузырь: увеличен
Стенка 4 мм, ширина 51 мм
Содержимое: гиперэхогенные мелкие включения по задней стенки, конкременты.
Поджелудочная железа:
Головка 29 мм, тело 19 мм
Контуры нечеткие. Эхогенность умеренно повышена. Эхоструктура изменена диффузно.
Заключение: Холелитиаз. Калькулезный холецистит, обострение. Гепатомегалия, диффузные изменения печени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Папилосфинктеротомия. Литоэксракция.
Ревизия холедоха экстракционным баллонным катетером.
Местная анестезия области глотки 10% раствором лидокаина. Эндоскоп проведен в нисходящую часть ободочной кишки. БДС в типичном месте, до 0,5 см в диаметре; продольная складка не расширена.
БДС конюлирован, селективно контрастирован холедох. На холангииоскопии: диаметр холедоха до 1,0 см, в дистальной части определяется дефект наполнения до 0,5 см в диаметре.
С целью ревизии холедоха выполнена канюляционная папилотомия до 1,0см в длину. При ревизии холедоха карзинкой Дормиа извлечен плотный конкремент до 0,5 см в диаметре, так же выделилось большое количество сливкообразного гноя. Выполнена санация холедоха экстракционным баллонным катетером с целью удаления гноя из его просвета. Холедох промыт физиологическим раствором.
Заключение: Холедохолитиаз. Гнойный холангит. ЭПСТ. Литоэкстракция. Ревизия холедоха экстракционным баллонным катетером.
ЭКГ (04.12.10)
ЧСС 90 в мин, PQ - 0,12 с QRS – 0,08 c QT – 0,34 c
Заключение: Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Ишемические изменения миокард боковой и нижней стенки левого желудочка
Клинический диагноз
Основное заболевание: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Гнойный холангит.
Осложнения: Холестатический гепатит. Обтурационная желтуха.
Обоснование
Диагноз ЖКБ, острого калькулезного холецистита и гнойного холангита поставлен на основе данных УЗИ органов брюшной полости.
Осложнение в виде обтурационной желтухи диагностировано на основании данных УЗИ органов брюшной полости, а также общего осмотра пациентки. Диагноз холестатического гепатита поставлен в связи с обнаружением повышения уровня АСТ и АЛТ при биохимическом исследовании крови.
План обследования
· Общий клинический анализ крови
· Общий клинический анализ мочи
· Биохимическое исследование крови
· Коагулограмма
· ЭКГ
· Рентгеноскопия органов грудной клетки
· Рентгенографическое исследование органов брюшной полости
· УЗИ органов брюшной полости
· ЭРХПГ
· Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
· Определение группы крови и резус-фактора.
План лечения
- ЭРХПГ с проведением папилосфинктеротомии, литоэксракции и ревизии холедоха экстракционным баллонным катетером. Установка назобилиарного зонда.
- Холецистэктомия
- Дезинтоксикационная терапия - Sol. Glucosi 5 % 500 ml + Insulinum 4 МЕ в/в капельно
- Гепатопротекторы – Essentiale – 1 капс. 2 р/д
- Антибиотики – Ceftriaxone – 1 г 1р/д – в/в
|
|
|
