 |
Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.
|
|
|
|
Одесский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Заведующий кафедрой Академик АМН Украины, доктор медицинских наук,
профессор В.Н.Запорожан
С Х Е М А
СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКООЙ БОЛЬНОЙ
Больная (Ф.И.О.)______________________________________
Диагноз направившего учреждения:___________________________________
Диагноз при поступлении__________________________________
Диагноз при поступлении:____________________________________________
Клинический диагноз (устанавливается в течение первых трех суток, после поступления больной в медицинское учреждение) ________________________
Сопутствующие заболевания______________________________
Куратор________________________
№ группы______________________
Факультет______________________
Семестр________________________
Руководитель курации____________
Время курации___________________
Паспортные данные
Ф.И.О. больной____________________________________________________
Возраст_______________Семейное положение__________________________
Профессия__________________Место работы___________________________
Домашний адрес____________________________________________________
Дата поступления в клинику__________________________________________
Жалобы
Жалобы основные, которые привели больного в клинику, и жалобы в настоящее время. Сопутствующие жалобы.
Анамнез жизни - Anamnesis vitae.
Условия рождения, развития, детства. Перенесенные заболевания в детстве и в последующем, в том числе – детские инфекции, болезнь Боткина, малярия, тифы, хронические инфекционные заболевания, венерические заболевания, туберкулез, гельминтозы, травмы. Оперативные вмешательства; гемотрансфузии. Частые простудные заболевания. Психоэмоциональные нагрузки. Принимает ли какие-либо лекарственные препараты.
Перенесенные гинекологические заболевания: где и когда лечилась, эффект от лечения.
|
|
|
Семейный анамнез: состояние здоровья родителей (наследственные заболевания), братьев, сестер – туберкулез, венерические заболевания, ожирение, бесплодие, опухоли органов репродуктивной системы, пороки развития, патология основных систем организма. Психические заболевания, злокачественные новообразования, алкоголизм.
Состояние здоровья мужа (паротит, венерические заболевания, заболевания, передающиеся половым путем и т.д.).
Условия быта в детстве и в настоящее время. Жилищные условия (экологический анамнез): скученность, освещение, отопление, влажность, общее санитарное состояние. Состояние местности (наличие вредных производств, полей орошения, радиоактивных излучателей и т.д.).
Питание: количество, качество, систематичность приема пищи.
Характер работы (тяжелый физический труд). Профессиональные вредности (органические растворители, работа в горячих цехах, пыльных помещениях, радиация, вибрация и т.д.).
Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания).
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств и других веществ (производственных, бытовых), пищевых продуктов. Характер проявлений непереносимости.
Менструальная функция
На каком году жизни начались менструации. Сразу ли установились, тип менструации (объем кровопотери при каждой менструации, наличие боли, длительность менструации, ее регулярность). Характер их, изменения их после начала половой жизни, родов, абортов и т.д. Контактные кровотечения. Время последней нормальной менструации.
Половая функция.
На котором году жизни началась половая жизнь. Состоит ли в браке. В котором браке состоит, сколько времени была за первым, за вторым мужем. Как часто меняет половых партнеров. Не появились ли признаки заболевания с началом половой жизни или со сменой партнера. Особенности половой жизни (боли, выделения, в том числе кровянистые, во время полового контакта, удовлетворение). Использует ли противозачаточные средства, и какие. Насколько они эффективны и нет ли побочных проявлений. Когда был последний половой контакт.
|
|
|
Детородная функция.
Как скоро забеременела после начала половой жизни. Сколько было беременностей, какие промежутки были между беременностями. Сколько было родов: в срок, до срока, после срока. Как протекали роды, чем они закончились, не было ли осложнений в родах. Течение послеродового периода (не болела ли после родов). Сколько живых детей. Когда были последние роды. Сколько абортов было искусственных, самопроизвольных, на каком месяце беременности была прервана беременность; не болела ли после абортов, когда был последний аборт.
Секреторная функция
Есть ли бели, с какого времени их заметила, характер их (цвет, консистенция, запах) и количество; не раздражают ли наружные половые органы и кожу бедер.
Анамнез заболевания - Anamnesis morbi.
Когда и как началось данное заболевание и как оно развивалось: внезапно или постепенно, были ли при этом боли, локализация их и характер, температура, кровотечение и пр. Что могло привести к заболеванию (переохлаждение, физическое перенапряжение, перенесенный аборт, травма и т.д.). Сколько времени находилась в больнице или дома в постели, чем лечилась. Как в дальнейшем протекало заболевание, где и чем лечилась, каков был результат лечения. Если заболевание хроническое, следует уточнить, когда было последнее обострение.
Объективное состояние больного в настоящее время –
Status praesens objectivus.
Общий осмотр больной. Вид больной, активный или пассивный, температура тела, пульс, язык. Рост. Вес. Строение тела. Питание. Язык.
Состояние кожи и кожных покровов. Характер оволосения, рост волос в несвойственных для женщины местах (голени и бедра, белая линия живота, околососковая область, подбородок), время его появления (до или после появления первой менструации). Состояние кожи (припухлость, зуд, высыпания, повышенная пористость и сальность, влажность, наличие акне); наличие полос растяжения на коже, их цвет, количество, расположение, время появления. Подкожный слой (тургор).
|
|
|
Щитовидная железа. Лимфатическая система (пальпация лимфаузлов). Кожно-мышечная система. Грудная клетка. Состояние сердца с кровеносной системой (пульс, артериальное давление, боли в области сердца, сердцебиение, отеки). Органы дыхания (дыхание, кашель, одышка, боли в груди).
Неврологический статус ( настроение, память сон, внимание, головные боли, обмороки, изменение чувствительности). Зрение, вкус, слух, обоняние.
Пальпация молочных желез (наличие опухолевидных образований, выделения из сосков, их цвет).
Органы пищеварения: аппетит, жажда; боли, сухость во рту, слюнотечение, запах изо рта. Диспептические явления: изжога, отрыжка, горечь во рту, тошнота, рвота. Боли в животе. Изменение объема живота во время болезни: газы, урчание. Стул: частота, характер, боли, тенезмы.
Мочевыделительная функция: мочеиспускание свободное, безболезненное, частота. Симптом Пастернацкого.
Живот.
Форма его: выпуклый, впалый; пигментация белой линии; состояние передней брюшной стенки (тургор), участвует ли в акте дыхания. Состояние печени, желудка, кишечника. Перкуссия живота. Пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки). Глубокая пальпация живота. Если имеется опухолевидное образование, то его границы, подвижность, величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность. Симптомы раздражения брюшины. Аускультация живота.
Половые органы.
Осмотр наружных половых органов. Характер и тип растительности на наружных половых органах. Лобок (форма, состояние подкожного жирового слоя, характер роста волос). Внутренняя поверхность бедер (наличие гиперемии, пигментации) Описание наружных половых органов: большие и малые половые губы - размеры, наличие гиперемии, пигментации, отека, изъязвлений, варикоз, кондиломатозные узлы, цвет и состояние (сухость, бледность) слизистых оболочек. Клитор (величина). Промежность (наличие старых разрывов, рубцов). Половая щель (состояние, степень смыкания). Преддверие влагалища – состояние Бартолиновых желез, наружное отверстие мочеиспускательного канала (наличие полипов, гиперемия). Гимен (целостность)
|
|
|
Зеркальное исследование: влагалище (складчатость, цвет слизистой, наличие отечности, образований). Влагалищная часть шейки матки (форма, величина, цвет слизистой, наличие фоновых или предраковых заболевания, если да – то их цвет и характер). Наружный зев цервикального канала (цвет слизистой, форма, состояние). Характер выделений (цвет, количество, запах) из цервикального канала и влагалища.
При зеркальном исследовании выполняется рН-метрия содержимого влагалища; производится забор материала для определения степени чистоты влагалища, цитологического, бактериологического и бактериоскопического исследований; при необходимости - оцениваются тесты функциональной диагностики гормональной функции яичников.
Влагалищное исследование: длина, ширина влагалища, состояние промежности и мышц тазового дна, подвижность слизистой оболочки. Состояние сводов влагалища (глубина, болезненность). Шейка матки (форма, консистенция, степень подвижности, степень чувствительности).
Бимануальное исследование (брюшностеночно-влагалищное):
Матка (положение, размеры, степень подвижности, чувствительность, консистенция). Маточные трубы (тонкие и мягкие при отсутствии в них патологических изменений - в норме не определяются). Яичники (форма, размеры, болезненность). Связки матки (консистенция, инфильтрация, болезненность). Околоматочная клетчатка (состояние - мягкая, не ограничивает подвижность матки; степень чувствительности).
Ректально-абдоминальное исследование проводится девочкам, при необходимости детального исследования тазовых органов женщинам (при подозрении на опухолевый процесс или при его констатации для определения стадии распространения) а также при воспалительных процессах для определения степени инфильтрации крестцово-маточных связок и параректальной клетчатки; при атрезии и стенозе влагалища. При необходимости – а она возникает при подозрении на наличие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки – проводится прямокишечно-влагалищное исследование.
Данные лабораторных, инструментальных и других специальных методов исследования.
Данные методов исследования выписываются из истории болезни и анализируются.
Предварительный диагноз
Краткие итоги объективного исследования. Диагноз пишется кратко и может носить обобщающий характер
Дифференциальный диагноз
При необходимости дифференцировать предлагаемое заболевание с другими, имеющими с ним существенное сходство, сначала указываются элементы сходства, затем дается описание дифференцируемой формы, и только после этого, делается заключение в малой ее вероятности в данном случае.
|
|
|
План дополнительного обследования
Составляется план дополнительных методов исследования, которые, по мнению студента, необходимо выполнить для уточнения или постановки окончательного диагноза.
Окончательный диагноз.
Диагноз должен носить развернутый характер. Это значит, что в нем должны найти отражение все обнаруженные у больной патологические изменения.
Лечение.
Лечение освещается в двух планах: лечение, показанное для данного заболевания вообще, и лечение, которое должно быть проведено данной больной в клинике. При этом основные лекарственные формы выписываются в рецептах. Для физиотерапевтического лечения – дозы разовые и курсовые.
Если было проведено оперативное вмешательство, то описывается операция.
|
|
|
