 |
YI.Обследование очага болезни (Status localis)
|
|
|
|
ГБОУ ВПО ОмГМА Министерства здравоохранения России
Колледж
Специальность «Сестринское дело»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(учебная)
СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Выполнил (а):
Студент (ка) _____________
Группа ___________
Проверил:
Преподаватель_____________
Омск 20__г.
I. Паспортная часть
Фамилия______________ Имя_____________ Отчество___________________
Возраст (полных лет, для детей до 1 г. – месяцев, до 1 мес.- дней) _______________пол______
Место жительства: __________________________________________________
страна область район населенный пункт
Данные о родственниках_____________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество
__________________________________________________________________
адрес и номер телефона
Данные о занятиях __________________________________________________
место работы, должность (для детей – учебы или №, название детского учреждения)
__________________________________________________________________
Данные об инвалидности________________________ инвалид войны (да, нет)
род и группа
Аллергия __________________________________________________________
Группа крови ________________________ Резус-фактор __________________
Дата _____________ время поступления __________________
Дата _____________ время выписки (смерти) ______________
Отделение ____________________________________________
Проведено _______ койко-дней
Направлен в стационар __________________________________ через ______
часов
Транспортировка: каталка, кресло-каталка, пешком (нужное – подчеркнуть)
Диагноз направившего учреждения __________________________________
Диагноз при поступлении ___________________________________________
Диагноз клинический (врачебный) ____________________________________
Диагноз при выписке, основной ______________________________________
__________________________________________________________________
осложнения основного ______________________________________________
II. Жалобы больного: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________
(указываются жалобы заболевания, которое привело пациента к обращению за медицинской помощью и способного привести к ухудшению качества жизни)
III. История болезни (anamnesis morbi): 1. Когда и как началось заболевание: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Возможные причины заболевания: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Как протекало заболевание: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Проведенные исследования: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Лечение и его эффективность: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
6. При хроническом течении заболевании – частота обострений, изменения в клинической картине заболевания, лечение, обследование: _______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Последнее обострение – возможные причины, чем проявилось, где проводилось лечение: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
IY. История жизни (anamnesis vitae):
1. Условия, в которых рос и развивался в детстве: _______________________
__________________________________________________________________
2. Образование (начальное полное, среднее специальное, высшее)
(нужное подчеркнуть)
3. Профессия ______________________ условия труда ___________________
наличие профессиональных вредностей ________________________________
4. Условия жизни ______________________ состав семьи _________________
5. Перенесенные заболевания, травмы, операции, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
(в хронологическом порядке)
6. Гинекологический анамнез: ________________________________________
__________________________________________________________________
7. Аллергологический анамнез: _______________________________________
- непереносимость пищевых продуктов: ________________________________
- непереносимость лекарственных средств: _____________________________
- непереносимость средств бытовой химии: _____________________________
8. Вредные привычки:
Курение___________________________________________________________
(сколько лет, сколько сигарет в день)
Алкоголь__________________________________________________________
(как часто и в каком количестве)
Наркотики_________________________________________________________
(какое наркотическое вещество, сколько лет)
9. Характер питания ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Наследственный анамнез: наличие у близких родственников сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта, ожирения, анемий, злокачественных новообразований, туберкулеза и т.д____________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Y. Объективное обследование (status preasans)
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).
Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома
(нужное подчеркнуть)
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
(нужное подчеркнуть)
Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное
(нужное подчеркнуть)
Рост ___________ Масса тела____________ Температура тела_____________
Состояние кожных покровов и слизистых – указать цвет, высыпания, влажность, тургор, наличие отеков, расчесов, других дефектов: _______________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лимфоузлы: видны – да, нет; пальпируются – да, нет
(нужное подчеркнуть)
- локализация ______________________________________________________
- размеры _________________________________________________________
- консистенция _____________________________________________________
- болезненность ____________________________________________________
- подвижность _____________________________________________________
- изменения кожи над ними __________________________________________
Органы дыхания:
- форма грудной клетки _____________________________________________
|
|
|
- тип дыхания _____________________________________________________
- частота дыхания (ЧДД) ____________________________________________
- участие в акте дыхания вспомогательных мышц _______________________
- одышка (характер) ________________________________________________
- кашель: сухой, с мокротой (нужное подчеркнуть)
- мокрота: количество__________ цвет ___________ запах ________________
- сравнительная перкуссия легких _____________________________________
- аускультация легких _______________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
- пульс (PS) _______________ уд./мин. (симметричность, напряжение, ритмичность, наполнение, частота) _______________________________________
__________________________________________________________________
- число сердечных сокращений (ЧСС) _________ уд./мин.
- дефицит пульса __________ уд./мин.
- артериальное давление (АД) на обеих руках ___________________________
- аускультация сердца _______________________________________________
Желудочно-кишечный тракт:
- аппетит: повышен, понижен, сохранен (нужное подчеркнуть)
- рвота (да, нет), характер ____________________________________________
- стул: частота, характер, цвет, примеси________________________________
__________________________________________________________________
Осмотр полости рта:
- слизистая: цвет, высыпания_________________________________________
- съемные зубные протезы ___________________________________________
- язык: цвет, чистота (наличие налета), влажность, отечность, выраженность сосочков __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осмотр живота:
- форма ___________________________________________________________
- объем ___________________________________________________________
- симметричность ___________________________________________________
- участие в акте дыхания _____________________________________________
- изменения на передней брюшной стенке ______________________________
- наличие болей при пальпации _______________________________________
МВС:
Мочеиспускание (нужное подчеркнуть):
- свободное или затрудненное
- безболезненное или болезненное
Моча:
- цвет _____________________________________________________________
- количество _______________________________________________________
- прозрачность _____________________________________________________
Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный
(нужное подчеркнуть)
Нервная система:
- сон: длительность __________________ потребность в снотворных – да, нет
|
|
|
- тремор ___________________________________________________________
- походка __________________________________________________________
- парезы ___________________________________________________________
- параличи _________________________________________________________
- чувствительность кожи _____________________________________________
Костно-мышечная система:
- деформация скелета _______________________________________________
- деформация суставов ______________________________________________
- мышечная сила ___________________________________________________
Репродуктивная система:
Вторичные половые признаки сформированы:
- по женскому типу
- по мужскому типу
(нужное подчеркнуть)
YI.Обследование очага болезни (Status localis)
№ карты № палаты
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание (ЧДД) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Индекс массы тела | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточное количество мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
|
|
|
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Ф.И.О. больного_______________________________________________ возраст ___________________________________
Аллергия _______________________________________________________________________________________________
Отделение __________________________________ № палаты _________месяц ____________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________________________________
| Выполнение врачебных назначений | ДАТА | |||||||||||||||||||||||||||
| 1. Диета | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Режим | ||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 5. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 6. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 7. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 8. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 9. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 10. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 11. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 12. | ||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись врача | ||||||||||||||||||||||||||||
| Подпись м/с | ||||||||||||||||||||||||||||
| Подготовка к различным видам исследований | ДАТА | |||||||||||||||||||||||||||
| Лабораторные | ||||||||||||||||||||||||||||
| Рентгенологические | ||||||||||||||||||||||||||||
| Эндоскопические | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ультразвуковые | ||||||||||||||||||||||||||||
| Инструментальные | ||||||||||||||||||||||||||||
ДИНАМИЧЕСКИЙ ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Ф.И.О. пациента______________________________________________________Дата рождения_______________________________________
Дата поступления_____________________________DS._________________________________________________________________________
| № | План сестринского наблюдения и ухода | Дни наблюдения | |||||||||
| 1. | Режим | ||||||||||
| 2. | Диета | ||||||||||
|
|
|
