 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Педиатрического и стоматологического факультетов
Зав. кафедрой: профессор Адамчик А.С.
Преподаватель: Бочарникова М.И.
История болезни
Мазурова Вера Александровна,63 г.
Диагноз:ИБС. Первичный Q-позитивный инфаркт миокарда,передне-перегородочный, с захватом верхушечно-боковой области левого желудочка от 08.03.12г.
Сопутствующее заболевание: Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония в стадии разрешения (неполного).
Куратор: Никодимов Р.Р,
Студент 3 курса 4 группы
Время курации:
с 20.03.2012 до 31.03.2012 г.г.
Оценка
Краснодар 2012г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Мазурова Вера Александровна
Возраст: 63 года
Семейное положение: разведена
Национальность: русская
Место работы и занимаемая должность: пенсионерка
Домашний адрес: Краснодарски край, г.Краснодар, ул.Янковского дом 151 кв.22
Время поступления в стационар: 19.03.2012г.
Время выписки: 31.03.2012г.
Кем направлен больной: «Краевая Клиническая Больница №1 Им.проф.Очаповского С.В.
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Первичный инфаркт миокарда.
Диагноз при поступлении: ИБС. Первичный инфаркт миокарда. Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония в стадии разрешения (неполного). Двусторонний гидроторакс.
Жалобы при поступлении в стационар
Головокружение, общая слабость, головные боли в височной и затылочной областях, «мушки перед глазами», нарушение сна, пастозность нижних конечностей в вечернее время, чувство жара, сухой кашель, опоясывающие боли в левой половине грудной клетки, давящего, сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо, подлопаточную область. Боль не купируется приемом нитроглицерина.
|
|
|
Анамнез настоящего заболевания
В ночь с 8 на 9 марта 2012г. почувствовала сильную боль и тяжесть в груди слева, также на спине в области левой лопатки. До поступления в стационар болела пневмонией. Были приступы удушья, головные боли,t=39.
Эпидемиологический анамнез
В течение последних трех недель с лихорадящими больными не встречалась. С больными животными и трупами павших животных не соприкасалась. Наличие в жилище грызунов, тараканов, блох, клопов и других паразитов отрицает. Укусам животных и кровососущих насекомых не подвергалась. Были сделаны профилактические прививки в соответствии с календарем прививок.
Анамнез жизни
Родилась 17.03.1948 г. в Молдавии, в полной семье, была вторым из семи ребенком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. В 17 лет приехали в Москву. После получения среднетехнического образования работала по специальности (диспе…..). Рабочий день не всегда нормирован, умственное перенапряжение, стрессы. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. В 22 года переехала в г.Краснодар.
Перенесенные заболевания: в детстве переболела ветрянкой, корью; 1 раз в год болеет простудой. Были проведены операции, связанные с удалением аппендицита (в 1979г.), полостная операция по удалению желчного пузыря (в 1985г.), в результате которой развилась послеоперационная грыжа (удалили в 1986г.), в связи с чем развилась механическая желтуха. В настоящее время была выявлена почечная киста (т.е. в 2012г.) по данным УЗ исследования. Ангиной, туберкулезом, вирусными гепатитами, кишечными и другими инфекциями не болела. Эндокринных и психических заболеваний не наблюдается.
Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней, продолжительностью 4-5 дней, необильные, безболезненные. В настоящее время менопауза. Было три беременности: первая (в 1982г.) закончилась нормальными срочными родами, вторая (в 1984г.) завершилась также нормальными срочными родами, третья (в 1989г.) – был сделан аборт на 5 неделе. В феврале 2010г. осмотрена гинекологом; гинекологических заболеваний выявлено не было.
|
|
|
Профессионально-производственные условия: трудовую деятельность начала в 22 года. Работала в качестве оператора по эксплуатации ж/д в локомотивном депо в г.Краснодаре. Работа в помещении, дневная. Температура воздуха в рабочем помещении 23 градуса. Работа связана с нервным напряжением. Положение тела при работе свободное. Требует концентрации внимания. Продолжительность рабочего дня с 9:00 до 18:00, перерыв С13:00 до 14:00. В течение рабочего дня перекусы около 3-х раз.
Бытовые условия: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире со всеми удобствами, вместе с ней в квартире проживает еще 2 члена семьи; материально обеспечена удовлетворительно. Выходные дни тратит на обслуживание членов семья, работу по дому; отпуск ежегодный, как правило, в летнее время; продолжительность сна 8 часов.
Питание регулярное 3-хразовое с перекусами в течение дня.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез (наследственность): и мать и бабушка по материнской линии страдали тугоухостью (на правое ухо); инфарктом миокарда родители не страдали.
Аллергологический диагноз: аллергических заболеваний не имеет.
Гемотрансфузий не проводилось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Общий вид больного
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Конституционный тип нормостенический. Рост – средний (155см); Масса тела – 63 кг; ИМТ=29,41; форма головы и черты лица обычные, без изменений; при осмотре головы, лица и шеи патологических изменений не выявлено; выражение лица бодрое; температура тела – 36,8 – 36,90С.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи бледно-розовый; петехии и сосудистые звездочки на нижних конечностях; высыпаний, узелков, расчесов, пролежней и рубцов нет. Кожа нормальной влажности, на нижних конечностях – сухая, тургор снижен. Рост волос не нарушен.
|
|
|
Ногти не изменены; конъюнктива розоватого цвета, без изменений. Слизистые оболочки губ бледно- розового цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см), расположен равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, при пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, размером с небольшую горошину, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Исследование систем и органов
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно – грудной. Частота дыхания – 18 в минуту, дыхание ритмичное.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 82 см, При максимальном вдохе – 86 см, при максимальном выдохе – 78 см. Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.
|
|
|
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
| Справа | Слева | |
| Спереди | 4 см выше уровня ключицы | 4 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига: справа – 4,5 см, слева – 5 см.
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | Пятое межреберье | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см.
| Справа | Слева | |||||||||
| На вдохе | На выдохе | Суммарно | На вдохе | На выдохе | Суммарно | |||||
| Срединно-ключичная | 1,5 | 1,5 | - | - | - | |||||
| Средняя подмышечная | ||||||||||
| Лопаточная | ||||||||||
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система
СЕРДЦЕ.
Осмотр сердечной области. Выпячиваний и деформаций грудной клетки в области сердца не отмечается.
Пальпация
Верхушечный толчок: расположен в пятом межреберье на 1,3 см кнутри от срединно-ключичной линии; ширина – 2 см; высота – высокий верхушечный толчок; сила – ослабленный;
Сердечный толчок: слева от грудины
Есть ощущения трения. Имеется болезненность грудной стенки в области сердца при ощупывании.
Перкуссия. Границы сердечной тупости:
| Граница | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая | На 1 см. кнаружи от правого края грудины | Левый край грудины |
| Верхняя | На III ребре | На IV ребре |
| Левая | На 1 см. кнутри срединно-ключичной линии | На 1,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии |
Поперечник относительной тупости сердца 14 см; длинник сердца – 13 см; ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация
I тон на верхушке ослаблен. На основании II тон громче I.----N? Систолический шум хорошо прослушивается на верхушке и в точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.
|
|
|
ЧСС – 72 в мин.
СОСУДЫ
При осмотре ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 72 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление на правой руке – 135/85 мм рт. ст., на левой – 130/90 мм рт. ст.
При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Пищеварительная система
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.
Имеются кариозные зубы.
Зубная формула:
| 8К654321 | |
| 8765К321 | 1К345К78 |
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка – 80 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании пупочного кольца, апоневроза, белой линии живота грыжевые выпячивания не определяются. Симптом Щоткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой топографической пальпации живота сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Методом перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печеночной тупости (по Курлову): по правой срединно-ключичной линии – 9 см; по передней срединной линии – 8 см; по левой реберной дуге -7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой срединно-ключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется (т.к. удален). Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Мерфи, Гиоргиевского-Мюсси – отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеотделительная система
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
|
|
|
