 |
Объективное исследование больного
|
|
|
|
ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Педиатрического и стоматологического факультетов
Зав. Кафедрой:
Профессор Адамчик А.С.
Преподаватель:
Балочевская М.И.
История болезни
Мазурова Вера Александровна,63 г.
Диагноз:ИБС. Первичный Q-позитивный инфаркт миокарда,передне-перегородочный, с захватом верхушечно-боковой области левого желудочка от 08.03.12г.
Сопутствующее заболевание: Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония в стадии разрешения (неполного).
Куратор: Никодимов Р.Р,
Студент 3 курса 4 группы
Время курации: с 20.03.2012 до 31.03.2012 г.г.
Оценка
Подпись преподавателя
Защита курсовой работы
Подпись
Краснодар 2012г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: Мазурова Вера Александровна
Возраст: 63 года
Семейное положение: разведена
Национальность: русская
Место работы и занимаемая должность: пенсионерка
Домашний адрес: Краснодарски край, г.Краснодар, ул.Янковского дом 151 кв.22
Время поступления в стационар: 19.03.2012г.
Время выписки: 31.03.2012г.
Начало и окончание курации больного: с 20.03.2012 до 31.03.2012 г.г.
Кем направлен больной: «Краевая Клиническая Больница №1 Им.проф.Очаповского С.В.
Диагноз направившего учреждения: ИБС. Первичный инфаркт миокарда.
Диагноз при поступлении: ИБС. Первичный инфаркт миокарда.Двусторонняя внебольничная полисегментарная пневмония в стадии разрешения (неполного). Двусторонний гидроторакс.
Жалобы при поступлении в стационар
Головокружение,общая слабость, головные боли в височной и затылочной областях,,,мушки перед глазами”, нарушение сна, пастозность нижних конечностей в вечернее время, чувство жара, сухой кашель, опоясывающие боли в левой половине грудной клетки,давящего,сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо,подлопаточную область. Боль не купируется приемом нитроглицерина.
|
|
|
Опрос по системам органов
Общее состояние
Самочувствие больного удовлетворительное. Общая слабость выражена слабо. Работоспособность сохранена. Температура тела не изменяется. Кожные покровы обычной окраски, сухие, пастозность голеней; подкожно-жировая клетчатка в норме. Выпадение волос и ломкость ногтей отсутствует. Масса тела постоянная. Отеки отсутствуют.
Дыхательная система
Дыхание через нос: свободное
Кашель: влажный, периодический (снимает Гербионом и Трависилом).
Дыхание свободное,иногда выявляются хрипы.
Другие жалобы по дыхательной системе отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Боли: слева от грудины, сильные, острые, длительные опоясывающие боли, появляющиеся в покое, приступообразные.
Пищеварительная система
Аппетит: хороший
Глотание: свободное
Боли: опоясывающие боли в левом подреберье, периодические, тупые, кратковременные, не зависят от приема и характера пеищи.
Икота: редко
Опорожнение кишечника: регулярное
Отхождение газов: свободное
Характер кала: оформленный, коричневого цвета, запах обычный.
Мочеотделительная система
Мочеиспускание: свободное, произвольное, безболезненное; моча соломенно-желтого цвета без осадка.
Отеки отсутствуют.
Половая функция: менопауза
Опорно-двигательная система
Имеются боли в суставах нижних конечностей не постоянные, зависят от времени года,чаще в летнее время; боли в пояснице; сколиоз.
Нервная система
Самооценка больного: спокойный, общительный
Интерес к работе: утомляемость
Настроение: возбужденное
Сон: прерывистый
Головные боли: в височной и затылочной областях, интенсивные, продолжительные, появляются при стрессовых состояниях. Тошнотой и рвотой не сопровождаются.
|
|
|
Головокружения появляются редко, при смене положения тела (из горизонтального в вертикальное и обратно); был обморок при беременности.
Галлюцинации и судорожные припадки отсутствуют.
Потливость подмышечных впадин, потоотделения симметричны.
Осязание: нарушений чувствительности не наблюдается
Зрение: пониженное постоянно (правый глаз - -1, левый глаз - -0,5); мелькание мушек перед глазами; потемнение в глазах; жжение в глазах бевает редко; близорукость.
Слух: ослаблен (на правое ухо), боли и шум в ушах отсутствуют; выделений из ушей не наблюдается.
Ощущение запахов нормальное. Выделений из носа нет. Вкусовые ощущения не изменены.
.
Анамнез настоящего заболевания
С 8 по 9 марта 2012г. почувствовала сильную боль и тяжесть в груди слева,также на спине в области левой лопатки. До поступления в стационар болела пневмонией. Были приступы удушья.головные боли,t=39.
Эпидемиологический анамнез
В течение последних трех недель с лихорадящими больными не встречалась. С больными животными и трупами павших животных не соприкасалась. Наличие в жилище грызунов, тараканов, блох, клопов и других паразитов отрицает. Укусам животных и кровососущих насекомых не подвергалась. Были сделаны профилактические прививки в соответствии с календарем прививок.
Анамнез жизни
Родилась 17.03.1948 г. в Молдавии, в полной семье, была вторым из семи ребенком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. В 17 лет приехали в Москву. После получения среднетехнического образования работала по специальности. Рабочий день не всегда нормирован, умственное перенапряжение, стрессы. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. В 22 года переехала в г.Краснодар.
Перенесенные заболевания: в детстве переболела ветрянкой, корью; 1 раз в год болеет простудой. Были проведены операции, связанные с удалением аппендицита (в 1979г.), полостная операция по удалению желчного пузыря (в 1985г.), в результате которой развилась послеоперационная грыжа (удалили в 1986г.), в связи с чем развилась механическая желтуха. В настоящее время была выявлена почечная киста (т.е. в 2012г.) по данным УЗ исследования. Ангиной, туберкулезом, вирусными гепатитами, кишечными и другими инфекциями не болела. Эндокринных и психических заболеваний не наблюдается.
|
|
|
Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней, продолжительностью 4-5 дней, необильные, безболезненные. В настоящее время менопауза. Было три беременности: первая (в 1982г.) закончилась нормальными срочными родами, вторая (в 1984г.) завершилась также нормальными срочными родами, третья (в 1989г.) – был сделан аборт на 5 неделе. В феврале 2010г. осмотрена гинекологом; гинекологических заболеваний выявлено не было.
Профессионально-производственные условия: трудовую деятельность начала в 22 года. Работала в качестве оператора по эксплуатации ж/д в локомотивном депо в г.Краснодаре. Работа в помещении, дневная. Температура воздуха в рабочем помещении 23 градуса. Работа связана с нервным напряжением. Положение тела при работе свободное. Требует концентрации внимания. Продолжительность рабочего дня с 9:00 до 18:00, перерыв С13:00 до 14:00. В течение рабочего дня перекусы около 3-х раз.
Бытовые условия: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире со всеми удобствами, вместе с ней в квартире проживает еще 2 члена семьи; материально обеспечена удовлетворительно. Выходные дни тратит на обслуживание членов семья, работу по дому; отпуск ежегодный, как правило, в летнее время; продолжительность сна 8 часов.
Питание регулярное 3-хразовое с перекусами в течение дня.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез (наследственность): и мать и бабушка по материнской линии страдали тугоухостью (на правое ухо); инфарктом миокарда родители не страдали; дочь страдала гипертиреозом по линии мужа, по поводу чего была проведена операция.
Аллергологический диагноз: аллергических заболеваний не имеет.
Гемотрансфузий не проводилось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
|
|
|
Общий вид больного
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное. Конституционный тип нормостенический. Рост – средний (155см); Масса тела – 63 кг; ИМТ=29,41; форма головы и черты лица обычные, без изменений; при осмотре головы, лица и шеи патологических изменений не выявлено; выражение лица бодрое; температура тела – 36,8 – 36,90С.
Кожа и слизистые оболочки
Цвет кожи бледно-розовый; петехии и сосудистые звездочки на нижних конечностях; высыпаний, узелков, расчесов, пролежней и рубцов нет. Кожа нормальной влажности, на нижних конечностях – сухая, тургор снижен. Рост волос не нарушен.
Ногти не изменены; конъюнктива розоватого цвета, без изменений. Слизистые оболочки губ бледно- розового цвета.
Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см), расположен равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, при пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, размером с небольшую горошину, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
|
|
|
