 |
Обследование желудочно-кишечного
|
|
|
|
Осмотр начинается с ротовой полости-состояние зубов-3 молочных зуба.
Вид языка-состояние сосочков в норме,налета нет, следов зубов на языке, язык умеренно влажный.
При поверхностной и глубокой пальпации определяется тонус брюшных мышц, расхождения прямых мышц, расширение пупочного и пахового кольца-нет.
Печень выступает по среднеключичной линии на 1 см. Край печени-гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Болей в животе-нет.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются, при осмотре грыж нет.
Болезненности в верхних,средних и нижних мочеточниковых точках-нет.
Общий диурез-число мочеиспусканий 22 раза в сутки.
Цвет мочи светло-желтый или прозрачный, без патологических примесей.
Нервная система
Поведение адекватное, сознание-ясное эмоциональный тонус-в норме, контакт с окружающими радостный, с улыюкой на лице.
Психическое и моторное развитие-в норме.
Менингеальные симптомы-отрицательные.
Двигательная активность-снижена, рефлекс опоры-в норме, автоматической ходьбы-есть но с согнутыми в носках стопами, ползания-ползает плохо, хватательного-в норме.
Сосудистый рисунок на голове-может говорить о повышении внутричерепного давления.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ
Ребенок грудного возраста (6 мес) из удовлетворительных материально-бытовых условий, от молодой матери, не страдающей хроническими заболеваниями, оба родителя-курят.
Родился от беременности с проявлениями токсикоза первой и второй половины и угрозой выкидыша на ранних сроках. Роды в срок без патологий.
Ребенок на раннем искусственном вскармливании с 4 месяцев.
|
|
|
Развитие с небольшим отставанием прибавки массы тела.
Еще во время беременности на 14 неделе мать ребенка перенесла ОРВИ, прошедшее за 2 недели. Кормление ребенка грудным молоком осуществлялось только до 4 месяцев, после чего молоко закончилось и пришлось перейти на искусственные смеси.
При объективном обследовании обращают на себя внимание признаки рахита-II степени острого течения-облысения затылочной части головы, снижение мышечного тонуса- симтомы лягушачьего живота, складного ножа.Наблюдается слабая скошенность затылка.
Наличие сосудистого рисунка на голове может говорить о повышении внутричерепного давления. В настоящее время физическое развитие-отстает, есть дефицит массы тела, при слабой динамике прибавки веса. Пока еще ребенок не садится, плохо ползает. При шаговом рефлексе сгибает стопу. Психическое развитие соответствует возрасту.
Коньюктивит выражается покраснением и гиперэмией коньюктивы, ребенка по всей видимости это не беспокоит и неприятных ощущений он не испытывает.
Контакт ребенка с простудившимся отцом в середине марта 2003 года очевидно привел его к заражению ОРВИ.
Острое начало заболевания, сопровождавшееся повышением температуры тела и катаральными явлениями со стороны верхних дыха-
тельных путей далее продолжилось двухволновым течением с повторным обострением 13.04.2004. Начало второго обострения так же остро-у ребенка пропал аппетит, кашель стал влажным, отрывистым с редкими приступами после плача и крика. Температура тела повысилась до 39,4. Эти данные, а так же присоединившийся коньюктивит-дают основания предположить аденовирусную этиологию заболевания.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
В плане обследования: клинический анализ крови, биохимическое исследование крови на содержание С-реактивного белка, сиаловых кислот, протеинограмма и уровень иммуноглобулинов в плазме крови, серологические реакции, анализ мочи общий, микроскопия и посев мокроты, рентгенологический снимок костей запястья.
|
|
|
Рекомендуется консультация ЛОР-врача для обследования верхних дыхательных путей и офтальмолога для обследования коньюктивита.
В плане лечения: режим боксовый; диета соответственно возрасту, витаминизированная, без ограничения жидкости; медикаментозная терапия-
ОРВИ
ЭРЕСПАЛ сироп 2мг/мл 150мл
4 мг/кг/сут- 2-4 чайных ложки сиропа (10-20 мл), во время еды (можно добавлять в бутылочку с питанием).
ЦЕФАЗОЛИН "БИОХЕМИ" 0,5 г суточная доза препарата 150 мг разделенная на 3 введения внутримышечно.
Виферон-1 суппозиторий ректальный - интерферона альфа-2 150000 МЕ
по 1 супп. 2 раза в сутки через 12 ч
Курс лечения - 5 дней
Физиотерапевтические процедуры, ингаляции.
Рахит:
Препараты витамина D курсовая доза 60000 МЕ, ежедневная доза 2500 МЕ.
Препарат: Эргокальцифирол по 1 капсуле в день.
Рекомендован индивидуальный курс ультрафиолетового облучения в физиотерапии.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови 19.04.2004
| Общий анализ крови 13 февраля | |
| Показатель | Норма |
| Эритроциты 2,8×1012/л | Мужчины: 4,0–5,1×1012/л Женщины: 3,7–4,7×1012/л |
| Гемоглобин 112 г/л | Мужчины: 142–164 г/л Женщины: 115–145 г/л |
| Цветной показатель 0,89 | 0,85–1,15 |
| Ретикулоциты | |
| Тромбоциты 432×109/л | 180,0–320,0×109/л |
| Лейкоциты: 6,6-×109/л · Базофилы · Эозинофилы: 1% - палочкоядерные:7% - сегментоядерные:39% · Моноциты 2% · Лимфоциты 51% | 4,0–9,0×109/л 0-0,065×109/л (0-1 %) 0,02-0,30×109/л (0,5-5,0 %) 0,04-0,30×109/л (1-6 %) 2,0-5,50×109/л (47–72 %) 0,09-0,60×109/л (3–11 %) 0,09-0,60×109/л (19-37 %) |
| СОЭ 10 мм/ч | Мужчины: 2-10 мм/час Женщины: 2-15 мм/час |
19.03.2004 Анализ мочи
Количество-10 мл, Цвет-светлый, прозрачная, реакция нейтральная, белок-нет. Глюкозы-нет, кетоновые тела-нет.
Анализ кала 19.04.2004
Консистенция-творожная
Цвет-не изменен
Баз исчерченость-0
Соединительная ткань-детрит 1-2
Жир нейтральный-01
Жирные кислоты-0
Мыла-0
Растительная клетчатка-0
Крахмал-0
Йодофильная флора-0
Кристаллы-0
Слизь-23
Эпителий-0
Эритроциты-0
Лейкоциты-0
Простейшие-0
Яйца глистов-0
Дрожжевые грибы-0
Посев слизи из носоглотки 17.04
|
|
|
Str Pneumonia (-)
a Гемолитический стрептококк (-)
Гемолитический стрептококк (-)
Gaemophilis Influenzae (-)
Посев на кишечную палочку дезинтерийной паратифозной группы 17.04.2004
Не обнаружено
Посев на кишечную палочку дезинтерийной паратифозной группы 22.04.2004
Не обнаружено
Посев мочи на Strept 19.04.2004 (результат 21.04.2004)
Enterococcus sp-10-3
Чувствительность-к левомицетину, гентамицину, цефалоспорину, ванкомицину,фурадонину.
Электрокардиограмма 21.04.2004
P-0,06”
RR-0,56”
PQ-0,10”
QT-0,28”
QRS-0,07”
AQRS-67
ЧСС-108 уд/мин.
Синусовый ритм.
Рентгенография грудной клетки 19.04.2004
В легких без очаговых и иинфильтративных изменений,легочный рисунок усилен с обеих сторон, корни легких структурны, диафрагма и сердце четкие.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
14.04.2004
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие нормальное,отношение доброжелательное, реакция на людей радостная, ЧСС 110/мин,тоны сердца громкие, патологических шумов не выслушивается, частота дыхания 35-минуту, дыхание везикулярное. Наблюдаются обильные выделения и носа, редкий кашель.
Коньюктива глаза сильно гипереэмирована. Частота мочеиспускания 20, стул 6 раз.
15.04.2004
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие нормальное,отношение доброжелательное, реакция на людей радостная, ЧСС 108/мин,тоны громкие патологических шумов не выслушивается, частота дыхания 40-минуту, дыхание: везикулярное. Наблюдаются выделения и носа, кашля нет.
Коньюктива глаза слабо гиперэмирована. Частота мочеиспускания 22, стул 4 раза
16.04.2004
Состояние средней степени тяжести. Самочувствие нормальное,отношение доброжлательное, реакция на людей радостная, ЧСС 110/мин,тоны громкие патологических шумов не выслушивается, частота дыхания 35-минуту дыхание: везикулярное. Хрипов,шума трения плевры-нет.. Наблюдаются выделения и носа, редкий кашель.
Коньюктива глаза слабо гипереэмирована. Частота мочеиспускания 20, стул 6 раз.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
ОРВИ, острый ринофарингит среднетяжелая форма.
,острый коньюктивит легкая форма.
О диагнозе ОРВИ говорят данные:
|
|
|
1)Анамнеза:
контакт ребенка с простудившимся отцом в середине марта 2003 года. Об аденовирусной этиологии заболевания говорят: двухволновое течение заболевания-первыми признаками заболевания были насморк, кашель, повторное обострение было 13.04.2004, началось остро-у ребенка пропал аппетит, кашель стал влажным, отрывистым с редкими приступами после плача и крика. Температура тела повысилась до 39,4. В динамике сухой кашель сменился влажным.
2)
Рахит II степени,острое течение, период разгара. По данным осмотра и объекстивного обследования:
Критерии тяжести: Со сороны ЦНС. Пока еще ребенок не садится, плохо ползает. При шаговом рефлексе сгибает стопу, дерматографизм красный и стойкий.
Со стороны костной системы Участки размягчения костной ткани в области затылочной и теменной костей-есть не выраженная скошенность затылка.
Что так же говорит об остром течении заболевания.
Со стороны мышечной системы -Тонус мышц снижен-есть ярко выраженный симптом «складного ножа», лягушачьего живота. есть дефицит массы тела, при слабой динамике прибавки веса.
По общему осмотру: Есть участки облысения в области затылка. отложение жира снижено,равномерно сниженное распределение подкожно-жирового слоя.
|
|
|
