 |
Настоящее состояние больного
|
|
|
|
КФКГМА
Кафедра: Хирургических болезней №1
Зав. Кафедрой: кандидат медицинских наук, доцент А.В. Ватлин.
Преподаватель: А.Н. Гаврилов.
История болезни
Ф.И.О. больного - Гордеев Николай Алексеевич, 34 года
Клинический диагноз: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением.
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: -
Время курации – 19 апреля 2006 года
Куратор – студентка III курса 302 группы
лечебного факультета
Бутерус Елена Сергеевна
Сыктывкар, 2006
Паспортные данные
1.Ф.И.О. больного: Гордеев Николай Алексеевич
2.Пол: мужской
3.Возраст: 34 года
4.Семейное положение: женат
5.Место работы, занимаемая должность: ФГУ «Удорский лесхоз», лесник
6.Постоянноое место жительства: Удорский р-н, с. Глотово
7.Дата поступления в стационар: 3 апреля 2006 года
8.Диагноз при поступлении в стационар: закрытый двойной перелом костей левой голени
9.Клинический диагноз: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением.
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: -
10.Операция (дата, название): 14 апреля; открытая репозиция большеберцовой кости левой голени с фиксацией гвоздём прямоугольного сечения по Звереву – Ключевскому, иммобилизация гипсовой лонгетой.
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение тела, тупую боль в области средней трети левой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирущую; на отёк левой стопы, который возник после проведения операции; на нарушение функции поражённой левой конечности; на увеличение температуры тела к вечеру до 38 градусов.
|
|
|
Опрос по системам
При дополнительном опросе по системам и органам больной жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
11 января больной получил бытовую травму: падение с телеги, после чего левая голень была придавлена упавшими брёвнами. В этот момент больной ощутил резкую боль в области середины левой голени, а затем стало нарастать чувство тепла, которое переросло в сильное жжение. Самостоятельно встать не мог. Друзья оказали первую медицинскую помощь: произвели иммобилизацию левой нижней конечности с помощью подручных средств. Затем больной был отвезён домой. Был вызван фельдшер, который осмотрел повреждённую конечность: левая голень отечна, резко болезненна при пальпации и осевой нагрузке, с обширными гематомами по передней поверхности. Кожная температура в области поражения повышена. Фельдшер произвела инъекцию обезболивающим лекарственным средством. 12 января больной был доставлен в ЦРБ на носилках, где был поставлен диагноз: закрытый перелом большеберцовой кости и малоберцовой кости в нижней трети голени. В приемном отделении была проведена местная анестезия области перелома и проведение спицы Киршнера через пяточную кость. После этого больной был госпитализирован в травматологическое отделение, где на левую ногу было наложено скелетное вытяжение на 5 дней. Затем была наложена гипсовая повязка до середины бедра, и больной был отправлен домой. Через 2 месяца больного привезли на приём к хирургу в диагностический центр. Осевая нагрузка была болезненна. Хирург снял гипсовую повязку; было произведено рентген-исследование (обнаружено смещение отломков), после чего больной был направлен в КРБ №1 в травматологическое отделение на оперативное лечение.
Anamnesis vitae
|
|
|
Родился в Удорском р-не с. Глотово 24 ноября 1971года. Есть младшие брат и сестра. Рос и развивался нормально. С шести лет пошёл в школу, закончил 10 классов. Служил в армии 2 года: Германия, пехотные войска. Затем закончил СХТ в Выльгорте; получил среднеспециальное образование. Работает лесником в «Удорском лесхозе». Материально-бытовые условия в детстве и сейчас оценивает как удовлетворительные. Проживает в частном доме. Женат, дочь (была взята на воспитание из детского дома). Питание смешанное; пищевые привычки отсутствуют. Умеренная физическая активность.
Наличие вредных привычек: курение с 10 класса (пачка сигарет в день), употребление алкоголя в умеренных количествах.
Перенесённые заболевания: 1974 год – термический ожог правой голени и стопы; 1992 год – аппендэктомия, 1998 год – перелом носа (обстоятельства не выяснены).
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Туберкулёз, венерические заболевания, контакты с инфекционными больными отрицает.
Настоящее состояние больного
Состояние – удовлетворительное;
Сознание – ясное;
Положение – вынужденное положение лёжа;
Выражение лица спокойное;
Конституция нормостеническая;
Антропометрия: рост – 167 см
вес – 60 кг
индекс массы тела – 21, 5
Термометрия – 36,8
Исследование кожных покровов: кожные покровы чистые, физиологической окраски, влажность умеренная, тургор сохранён; без патологических высыпаний. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии: светлый, длиной 8 см. Также, на правой стопе и голени видны многочисленные не глубокие, светлые рубцы различной формы, с подлежащими тканями не спаяны, появившиеся после перенесенного ожога кипятком в 3 года.
Волосяной покров развит по мужскому типу; структура волос не изменена. Ногтевые пластинки физиологической формы и окраски, без особенностей.
Видимые слизистые и склеры чистые, физиологической окраски, без высыпаний, влажность сохранена.
Питание удовлетворительное: подкожно – жировой слой развит умеренно, в области живота составляет 2см; под лопатками – 1 см; на груди – 1 см.
Осмотр лимфатических узлов: пальпируется поднижнечелюстной узел справа размером 0,5 см, овальный, гладкий, не спаян с кожей, подвижен, безболезненный. Остальные лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, передние шейные, околоушные, левый поднижнечелюстной, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не увеличены, не спаяны с кожей, безболезненны. Кожа над ними не изменена.
|
|
|
Осмотр лица, области головы и шеи: голова округлой, правильной формы, симметричная, без патологических образований; волосяной покров не изменён. При осмотре лица выявлено незначительное искривление носа в правую сторону (после перенесённой травмы в 1998 году). Форма шеи не изменена, симметричная. Щитовидная железа не пальпируется.
Мышечная система: развита достаточно. Тонус мышц снижен. При пальпации мышцы безболезненны.
Костно-суставная система: костная система развита удовлетворительно; суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Болезненности при пальпации нет. В левом голеностопном суставе движения невозможны из-за наложения лангеты, а в левом коленном суставе движения ограничены из-за вынужденного положения; в остальных суставах активные и пассивные движения в полном объёме, безболезненные, без хруста.
Нервная система: состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Дыхательная система: состояние верхних дыхательных путей не изменено; дыхание через нос свободное, выделений нет, голос не изменён.
Грудная клетка нормостенического типа:
- переднезадний размер меньше бокового;
- над – и подключичные ямки слегка сглаженные;
- косонисходящий ход рёбер;
- умеренная ширина межрёберных промежутков;
- угол Людовика выражен умеренно;
- эпигастральный угол прямой;
- лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки.
|
|
|
Грудная клетка симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины. Тип дыхания – брюшной. ЧДД – 18/мин. Ритм правильный.
Пальпация: грудная клетка резистентная; болезненности не наблюдается.
Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами лёгких.
Перкуссия:
- сравнительная перкуссия не выявила отклонений; перкуторный звук над всей поверхностью лёгких ясный, лёгочный.
- топографическая перкуссия:
1.определение высоты стояния верхушек лёгких:
- спереди: справа – 3 см над ключицей
слева – 3 см над ключицей
- сзади: справа – на уровне VII шейного позвонка
слева – на уровне VII шейного позвонка
2.определение ширины полей Кренинга:
- справа – 5 см
- слева – 5 см
3.Определение нижних границ лёгких:
| Линии | справа | слева |
| Парастернальная | V м/р | - |
| Среднеключичная | VI м/р | - |
| Передняя подмышечная | VII р. | VII р. |
| Средняя подмышечная | VIII р. | VIII р. |
| Задняя подмышечная | IX р. | IX р. |
| Лопаточные | X р. | X р. |
| Задняя срединная | XI гр. позв. | XI гр. позв. |
Нижние границы лёгких в норме.
4. Определение подвижности нижнего лёгочного края:
- справа: среднеключичная линия – 7 см
среднеподмышечная линия – 7 см
лопаточная линия – 7см
- слева: среднеподмышечная – 7см
лопаточная – 7см
Подвижность нижнего края лёгких в норме.
Аускультация: над поверхностью лёгких выслушивается везикулярноедыхание; побочных шумов и хрипов не обнаружено.
Бронхофония сохранена над всеми отделами бронхов.
При исследовании органов дыхания патологии не выявлено.
Сердечно-сосудистая система:
1. Исследование периферического пульса и АД: пульс на лучевых артериях симметричный справа и слева, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Извитости и уплотнения стенки не выявляется. Пульс – 88 уд. в мин., дефицит пульса не определяется.
Пульсация на сонных, бедренных, подколенных, заднебольшеберцовых артериях, артериях тыла стопы сохранена, симметрична справа и слева, равномерная.
Ярёмные вены не расширены; уплотнения, болезненности, отечности, и покраснения не выявляется.
При аускультации аорты и крупных сосудов наличия шумов не обнаружено.
АД на плечевых артериях справа и слева 120/80.
2. Осмотр области сердца и крупных сосудов: грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не визуализируется.
3. Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V м /р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии:
- площадь – 2 см;
- высокий;
- не ослаблен;
- резистентность в норме.
Сердечный толчок не пальпируется, дрожание грудной стенки не обнаружено.
|
|
|
4. Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка:
- определение границ относительной тупости сердца:
| Верхняя граница | На уровне III ребра |
| Левая граница | На 1 см кнутри от левой СКЛ |
| Правая граница | На 1 см кнаружи от правого края сердца |
| Права граница | Проходит по левому краю грудины |
| Левая граница | на 1 см кнутри от относительной тупости сердца |
| Верхняя граница | На уровне IV ребра |
- определение границ абсолютной тупости сердца:
- определение границ сосудистого пучка: границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, и его ширина составляет 6 см. Поперечник сердца: 12 см.
Патологических изменений талии сердца и его конфигурации не выявлено. По левому контору сердца между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол.
5. Аускультация сердца: во всех точка аускультации
1- на верхушке сердца
2- во II м/р справа от грудины
3- во II м/р слева от грудины
4- у основания мечевидного отростка
5- т. Боткина-Эрба – ясные, ритмичные тоны; соотношение тонов сохранено. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
ЧСС – 88 уд. в мин.
Исследование пищеварительной системы:
Осмотр полости рта: язык чистый, влажный, сосочковый слой не изменён. Слизистые физиологической окраски. Зубная формула не сохранена.
Осмотр живота: живот правильной, цилиндрической формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Расширение подкожных вен не выявлено.
Пальпация живота:
- поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки и наличие грыж не обнаружено.
- глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско: определить большую кривизну желудка и привратник не удалось; пальпируется сигмовидная кишка в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчавшего, редко перистальтирующего; пальпируется слепая кишка в виде упругого, умеренно плотного цилиндра, диаметром 3-4 см. безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащий при пальпации; восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются; пальпируется поперечный отдел ободочной кишки в виде поперечно расположенного цилиндра, плотной консистенции диаметром 3-4 см, безболезненного, подвижного, не урчащего.
Перкуссия живота: при перкуссии живота наличие асцита не установлено.
Аускультация живота: слышны волны перистальтики.
Перкуссия и пальпация печени: при перкуссии печени установлены следующие размеры по Курлову: 8*7*6.
Печень не пальпируется.
Пальпация желчного пузыря и поджелудочной железы: при пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы патологических изменений не выявлено.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Айзенберга, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Перкуссия и пальпация селезёнки: селезёнка не пальпируется. Размеры селезёнки при проведении перкуссии: 6*4.
Исследование прямой кишки провести не удалось в связи с вынужденным положением тела больного.
Мочеполовая система: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5-2 л в сутки.
Status lokalis
Левая нижняя конечность иммобилизирована гипсовой лонгетой: от пальцев левой стопы до нижнего края коленного сустава. Кожа левой стопы бледная, холодная, определяется отёк. Мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены.
Пальпация левого коленного сустав безболезненная. Активные движения левой конечностью отсутствуют, пассивные – умеренно болезненные.
На основании жалоб больного, анамнеза и данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз:
закрытый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени.
План обследования больного
1.Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3.Биохимический анализ крови
4. Определение группы крови и резус
5.Ренгенологическое исследование левой голени в прямой и боковой проекциях
6.ЭКГ
Данные обследования
Общий анализ крови:
СОЭ – 13 мм/ч
Лейкоциты – 7,3x109/л; лейкоцитарная формула не изменена
Гемоглобин - 136 г/л
Эритроциты – 4,38x1012/л
Цветной показатель – 0,9
Общий анализ мочи:
Цвет - соломенно-желтый
прозрачность - мутная
реакция - кислая
плотность - 1019
белок - полож. (0,013 г.)
эпителий плоский 0-3 в поле зрения
лейкоциты 1-3 в поле зрения
эритроциты 1-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови:
Глю - 5.7 ммоль/л.
Общий белок - 79.0 г/л.
Мочевина – 5,4 ммоль/л
Билирубин – 7,6 ммоль/л
АСТ – 33 ед.
АЛТ – 18 ед.
Определение группы крови
Группа крови – (0) I - первая
Резус-принадлежность – Rh(+) - положительная
Рентгенологическое исследование:
На рентгенограмме левой голени от 14 апреля в прямой проекции определяется поперечный полный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени в ср/3. В боковой проекции определяется смещение отломков под углом, угол открыт кпереди. В ср/3 перелома большеберцовой кости – трещина.
В обоих проекциях определяются слабые признаки консолидации. Проведён интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости.
На основании жалоб, анамнеза развития заболевания, данных объективного обследования, местного статуса и специальных исследований с учётом результатов проводимой дифференциальной диагностики ставим клинический диагноз: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением.
Осложнения основного заболевания: -
Сопутствующие заболевания: -
Лечение
Диета № 15
Препараты:
Обезболивание
Rp: Sol. Analgini 50% - 1,0 ml
Dtd № 6 in amp.
S: Для инъекций. По 1 мл в/м.
Хирургическое лечение:
Была проведена операция 14 апреля:
Открытая репозиция большеберцовой кости левой голени с фиксацией гвоздём прямоугольного сечения по Звереву-Ключевсому, иммобилизация гипсовой лонгетой.
Анестезия: в субарахноидальное пространство на уровне L3 – L4 введено 17,5 мл 0,5% раствора маркаила.
Под с/м анестезией, после обработки операционного поля, произведён разрез в области мед. Мыщелка, выше бугристости большеберцовой кости длиною 10 см. Надкостница отделена в кортикальном слое; образовано «окно», в которое введён гвоздь до места перелома. Через дополнительный дугообразный разрез длиною 10 см, в проекции перелома большеберцовой кости произведена открытая репозиция, гвоздь проведён в дистальный фрагмент под рентгенологическим контролем. Раны промыты 3% водным раствором перекиси водорода, 20% водным раствором хлоргекседина биглюконата. Швы наложены послойно. Гипсовая лонгета. Продолжительность операции 1 час 10 минут.
Дневник курации: 19 апреля 2006год
Жалобы на вынужденное положение тела, тупую периодическую боль в области средней трети левой голени, возникающую при движениях конечностью, не иррадиирущую, отёк левой стопы, на нарушение функции поражённой левой конечности, повышение температуры тела к вечеру до 38 градусов. Самочувствие удовлетворительное. Аппетит хороший. Стул оформлен, диурез адекватен.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 88 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Эпикриз
Больной Гордеев Николай Алексеевич, 34 г. находится на стационарном лечении в КРБ №1 в хирургическом отделении с диагнозом: закрытый полный поперечный мелкооскольчатый двойной диафизарный перелом обеих костей левой голени со смещением. 14 апреля 2006 года была произведена операция: открытая репозиция большеберцовой кости левой голени с фиксацией гвоздём прямоугольного сечения по Звереву-Ключевскому, иммобилизация гипсовой лонгетой. Состояние больного к концу курации удовлетворительное. Прогноз в отношении жизни благоприятный, для профессии – после выздоровления больной, учитывая специфику его работы, может беспрепятственно работать на прежнем месте(через 90-135 дней).
Рекомендации при выписке:
1. Массаж нижних конечностей.
2. Лечебная гимнастика.
3. УВЧ-терапия, тепловые процедуры.
4. Ограничение физической нагрузки до 6 месяцев.
5. Рентгенологический контроль через 1 – 2 месяца.
Литература:
1. Учебник по травматологии и ортопедии под ред. Г.С. Юмашева. М, Медицина 1990.
2. Учебник по военно-полевой хирургии, под редакцией проф. Э.А. Нечаева, Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова, 1994.
Подпись куратора –
Заключение преподавателя –
Оценка –
Подпись преподавателя -
|
|
|
