Дополнительные методы обследования

История болезни по программе

«Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»

 

Ф.И.О. пациента: Мартюшев Кирилл, 9 лет,

Пол: мужской

 

Место госпитализации: НИИ медицинских проблем народов Севера

Дата курации: 12.10.11 г.

Куратор: студентка группы 407 пед.

Кучук Светлана Васильевна

 

 

Красноярск 2011 г.

Паспортная часть:

1. Ф.И.О.: Мартюшев Кирилл Дмитриевич

2. Возраст: 9лет дата рождения: 1.12.2001 г.

3. Национальность: русский

4. Образование: средняя школа № 18, 5^а класс

5. Домашний адрес: г.Красноярск, ул. Водопьянова, 20-84

6. Дата поступления в клинику: 05.10.2011 г.

7.Кем доставлен: направлен врачом педиатром

8. Дата курации: 12.10.2011 г.

9.Диагноз при поступлении: нарушение ритма

Жалобы при поступлении

На беспокойство, слабость, сердцебиение, частый пульс, чувство страха, ощущении «замирания сердца».

Anamnesis Morbi

Заболел 25.05.2011 г., заболевание связывает с высокой физической нагрузкой при занятии вольной борьбой, после которых стали появляться перебои в работе сердца. Лечился амбулаторно, улучшения не наблюдалось, после чего 05.10.11 г. был направлен врачом-педиатром поликлиники в приемный покой НИИ медицинских проблем народов Севера для дополнительных методов обследования и стационарного лечения.

Anamnesis Vitae

Родился 1 декабря 2001 года, единственный ребенок в семье. Масса при рождении – 3200 г, рост -52 см. болел ветрянкой, часто болеет ОРВИ. Аллергологический анамнез не отягощен. Питается регулярно. Родители здоровы. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Ребенок имеет отдельную комнату, обеспечен полностью бельем и игрушками. Занятия в школе с 8.00 до 13.00, с 8 лет в течении 7 месяцев посещал занятия по вольной борьбе, на данный момент никаких дополнительных занятий не посещает.

Общее заключение по анамнезу: На основании жалоб (на беспокойство, слабость, сердцебиение, частый пульс, чувство страха, ощущении «замирания сердца»), анамнеза заболевания (заболевание связывает с высокой физической нагрузкой при занятии вольной борьбой, после которых стали появляться перебои в работе сердца. Лечился амбулаторно, улучшения не наблюдалось), анамнеза жизни (с 8 лет в течении 7 месяцев посещал занятия по вольной борьбе) можно думать о поражении сердечнососудистой системы.

Status praesens

Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное.

Масса тела – 45 кг, рост – 144 см, гиперстеник. Окружность головы – 53,5см, груди -65см, плеча – 21,5 см, бедра – 40 см, голени -29 см, индекс Кетле₂ -21,7; филиппинский тест - положительный, индекс Эрисмана –11.

Заключение по ФР: учитывая данные соматометрии, расчетных индексов, а также анализов, показателей центильного распределения ( длина тела = 25 %, масса тела = 75 %). ФР среднее, гармоничное, астенический тип, пропорциональное, мезоморфный соматотип.

Кожа: Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, умеренной влажности и эластичности; тургор сохранен. Высыпаний и рубцов, сыпи, кровоизлияний нет. Ногти розовые, правильной формы, волосы развиты достаточно. Эндотелиальные пробы: симптом щипка, жгута, молоточка отрицательные.

Подкожный жировой слой в норме, распределен равномерно. Степень упитанности удовлетворительная. Тургор не снижен. Отеки отсутствуют.

Мышечная система: Мышцы развиты хорошо, тонус и сила мышц в норме, симптом «дряблых плеч» отсутствует, болезненность при пальпации отсутствует.

Костная система: Череп округлой формы, симметричный, окружность головы – роднички и швы закрыты. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, эпигастральный угол – тупой, деформаций не обнаружено. При осмотре выявлены все физиологические изгибы (шейный и поясничный лордоз, грудной и крестцовый кифоз). Углы лопаток симметричны, подвздошные кости также симметричны. Осанка ровная, деформаций позвоночника не выявлено. Конечности симметричны, форма ног правильная. Болезненности костей при пальпации нет. Воспалительных изменений в суставах нет, движения в суставах и позвоночнике не затруднены, безболезненны. Симптомы рахита (скошенный затылок, нити жемчуга, плоский таз, браслеты, четки, кривошея, плоскостопие, косолапие) отсутствуют.

Лимфатическая система: Периферические лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, шейные, подмышечные, локтевые, надколенные, паховые не пальпируются.

Дыхательная система: Носовое дыхание сохранено, тип дыхания брюшной, ЧДД 20\мин, ритм дыхания в норме, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Одышка отсутствует, кашля нет, цианоз отсутствует. Деформации пальцев рук и ногтей нет. Форма грудной клетки цилиндрическая, деформации, асимметрии, искривления грудной части позвоночника, западение или выпячивания над- и подключичных ямок нет. Эпигастральный угол прямой.

Пальпация: резистентность грудной клетки в норме, болезненности нет, межреберные промежутки в норме, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия. Сравнительная: ясный легочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия:

Место перкуссии	Справа	Слева
l.parasternalis	5 м/р	-/-
l. mediaclavicularis	6 ребро	-/-
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	11 ребро	11 ребро

 

Подвижность краев легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
l. mediaclavicularis				-/-	-/-	-/-
l. axillaris media
l. scapularis

 

Аускультация: везикулярное дыхание, хрипов, шума трения плевры и крепитации нет, бронхофония не изменена.

Сердечнососудистая система: Слабости, одышки, акроцианоза и цианоза кожи, боли в области сердца, перемежающей хромоты на момент осмотра не выявлено. Жалобы на сердцебиение.

Осмотр области сердца: выпячивание гриди в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок не пальпируется, симптома «кошачьего мурлыканья нет».

Перкуссия. Границы ОТС: правая – 2 см справа от грудины

левая – V межреберье 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

верхняя – III межреберье

Границы АТС:

- Правая граница: в 4 межреберье по левому краю грудины

- Левая граница: в 5 межреберье, на 1 см. от левой границы относительной тупости сердца.

- Верхняя граница: уровень 4 ребра, на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Сердечные тоны: в области верхушки сердца выслушивается ясный, звучный I тон; в области основания сердца – ясный звучный II. Шумы не выслушиваются, шума трения перикарда нет. Пульсации сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, эпигастральной области нет. Пульс лучевой артерии: ЧСС – 88 уд/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, твердый, ассиметричный. АД – 120/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система. Слизистая оболочка полости рта розовая, умеренной влажности, гиперемии, кровоточивости десен нет. Язык слегка обложен белым налетом (пил молоко). 26 постоянных зубов, без кариеса.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, рубцов нет, пупок втянут, расширений вен передней брюшной стенки, расхождений прямых мышц живота нет.

Пальпация: при поверхностной пальпации болезненности не наблюдается; мышцы передней брюшной стенки напряжены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра с ровной поверхностью и шириной около 1,5 см, подвижная, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, эластической консистенции, шириной 2,5 см, подвижная, безболезненная. Поперечно ободочная кишка пальпируется, безболезненная. Нисходящая и восходящая кищки не пальпируются, болезненности нет.

Печень из под края реберной дуги не выступает, пальпируется часть нижнего края печени, плотной консистенции, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется

Селезенка не пальпируется.

Симптомы: Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, отрицательные.

Перкуссия. При перкуссии живота асцит не определяется, симптом баллотирования отрицательный.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см., по передней срединной линии 8 см., по левой реберной дуге 7 см.

Размеры селезенки: поперечник 4 см, длинник – 6 см.

Аускультация. При аускультации над селезенкой шум трения брюшины не выслушивается.

Стул регулярный.

Мочевыделительная система. Отеков на лице и веках нет. Живот и поясничная область без видимых изменений.

Пальпация. Почки не пальпируются, безболезненные. При пальпации мочеточниковых точек, надлобковой области болезненности нет.

Перкуссия. Симптом XII ребра отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное 6-7 раз/сут.

Эндокринная система. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Исхудания или ожирения не отмечается. Состояние кожи: истончения, огрубения, стрий, гиперемии нет. Пальпация: щитовидная железа не увеличена, мягко-эластичной консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты нормально, соответственно возрасту и полу. Физическое и умственное развитие возрасту соответствует.

Нервная система. Ребенок общителен, интеллектуальное развитие соответствует возрасту, концентрирует внимание, память хорошая, настроение ровное, мышление логичное, речь правильная, сон не нарушен, черепные нервы без видимых изменений.

Рефлексы: сухожильные – живые, кожные (брюшные вызываются, патологических нет). Менингеальный синдром отсутствует. Потливость умеренно выражена. ПМР соответствует возрасту.

Заключение по клиническому осмотру: на основании жалоб (на беспокойство, слабость, сердцебиение, частый пульс, чувство страха, ощущении «замирания сердца», по данным объективного осмотра (Пульс лучевой артерии: ЧСС – 88 уд/мин, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, твердый, ассиметричный. АД – 120/60 мм рт.ст.) можно предположить поражение сердечнососудистой системы.

Дополнительные методы обследования

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови:

- Эритроциты – 4,8*10¹²/л

- Hb – 147г/л

- ЦП – 0,91

- СОЭ – 3 мм/ч

- Лейкоциты – 4,9*10⁹/л

- Эозинофилы -3 %

- Сегментоядерные – 37 %

- Лимфоциты – 56%

- Моноциты – 4%

Заключение: на основании полученных данных анализа крови отклонений от нормы нет.

2. Биохимический анализ крови:

- калий – 3,8 ммоль\л

-натрий – 144 ммоль\л

- кальций – 2,3 ммоль\л

- глюкоза – 3,7 ммоль\л

-билирубин (общий) – 30,4 мкмоль\л

(прямой) – 4 мкмоль\л

- тимол – 0,4 ед.

- АЛТ – 0,14 ммоль\л

- АСТ – 0,1 ммоль\л

- серомукоиды – 0,105 ед.

- сиаловые кислоты – 2,45 ммоль\л

- холестерин (общ.) – 4,46 ммоль\л

- ЛВПС – 2,1 ммоль\л

- триглицериды – 0,27 ммоль\л

- белок общий – 73,8 г\л

- белковые фракции – 61 %

Заключение: на основании полученных данных биохимического анализа крови отклонений от нормы нет.

3. Биохимический анализ мочи:

- количество – 30 мл

- цвет – соломенно-желтый

- удельный вес – 1020

- реакция мочи – кислая

- белок – не обнаружен

- лейкоциты – единичные

- плоский эпителий – единичный

Заключение: данные анализы мочи в норме.

4. Исследование кала

- яйца глистов не обнаружены

Инструментальные методы:

1. УЗИ щитовидной железы:

- правая доля – 1,4 см; 1,3 см; 4,0 см V=3,5 мл

- левая доля – 1,6 см; 1,3 см; 3,8 см V=3,6 мл

- перешеек – 0,3 см

- Объем ЩЖ – 7,4 мл

- контуры ровные - структура однородная

- эхогенность – нормальная

Заключение: Эхопатологии на момент осмотра щитовидной железы не выявлено.

2. Электоэнцефалография

MST – 72

MDT – 72

DBT – 72

М-эхо – 4

SKK -144

Заключение: смещение срединных структур нет, признаков гидроцефального и гипертензионного синдромов нет.

3. Эхокардиография

- аорта неизменна 23 мм

- аортальный клапан: створки тонкий, не уплотнены

- градиент давления на АК: 7 мм РТ.ст.

- восходящий отдел АО не расширен. Градиент давления в нисходящем отделе Ао- 13 мм РТ.ст.

- тип кровотока в брюшном отделе Ао: магистральный

- ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: не расширенно 23 мм

- ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: не расширен, в нем визуализируется дополнительная хорда.

-КДР – 37 мм КДО – 90 мл СИ (мл\кв. м) – 23 ФВ – 81%

- КСР - 20 мм КСО – 25 мл УО (мл) – 65 ФУ- 49 %

-масса миокарда 61 г ИММЛЖ (г\м²) – 57,3

- МЖП: не утолщена, 4 мм в диастолу

- задняя стенка ЛЖ: не утолщена, 4 мм в диастолу

- сократимость миокарда ЛЖ: удовлетворительная, зоны дискинезии не выявлены

- диастолическая функция ЛЖ: не нарушена

- МЖП: движения типичные, дефекты не выявлены

- МК: створки тонкие, не уплотнены, противофаза определяется

- ТК: створки тонкие, не уплотнены

- ПП: не расширенно

- ПЖ: не расширен 12 мм

- МПП: не изменена

- ЛА: не изменена 15 мм

- клапан ЛА: створки тонкие, не уплотненны, выявлена регургитация (+)

- градиент давления на ЛК: 6 мм РТ.ст.

- признаки легочной гипертензии не выявлены, СДЛА – 13 мм РТ.ст.

- перикард – строение не изменено

Заключение: сердце сформировано правильно, размеры полостей и стенок не увеличены. Морфология и кинетика клапанов не измены. Систолическая и диастолическая функции сохранены. Дефекты интракардиальных перегородок на момент исследования не визуализируются. Гемодинамических нарушений не выявлено. Дополнительная хорда в полости ЛЖ.

4. Электрокардиография

- P – 0,07 c R-R – 0,54 c

- PQ – 0,12 c AQRS – 67 °

- QRS -0,06 c ЧСС- 112 уд/мин

- QT/QTS – 0,29/0,29 c

- RR_max/RR_min – 0,56/0,51 c

Заключение: синусовый ритм (ЧСС=112 уд/мин). Тахикардия. Нормальная ЭОС. Остальные функции миокарда в покое сохранены.

Заключение по результатам дополнительных методов исследования: На основании результатах инструментального исследования (дополнительная хорда в полости ЛЖ, синусовый ритм (ЧСС=112 уд/мин), тахикардия) можно предположить о наличии патологии сердечнососудистой системы.

Общее заключение:

На основании жалоб при поступлении (На беспокойство, слабость, сердцебиение, частый пульс, чувство страха, ощущении «замирания сердца»), данных анамнеза заболевания (заболевание связывает с высокой физической нагрузкой при занятии вольной борьбой, после которых стали появляться перебои в работе сердца. Лечился амбулаторно, улучшения не наблюдалось) и анамнеза жизни ребенка (с 8 лет в течении 7 месяцев посещал занятия по вольной борьбе).

Учитывая следующие изменения при клиническом осмотре: (физическое развитие среднее, гармоничное, астенический тип, пропорциональное, мезоморфный соматотип), а также полученных результатов дополнительных методов исследования (дополнительная хорда в полости ЛЖ, синусовый ритм (ЧСС=112 уд/мин), тахикардия) можно предположить о наличии патологии сердечнососудистой системы в виде синдрома нарушения ритма.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: