 |
В. Предварительный диагноз и его обоснование.
|
|
|
|
КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
(методические рекомендации для студентов 2- 3-го курса
Лечебного и педиатрического факультетов).
Красноярск, 2003
-2-
Составители:
Профессор, д.м.н. М.М.Петрова, доцент, к.м.н. Н.А.Балашова (под руководством зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессора, д.м.н. Л.С.Поликарпова).
Обследование больного в терапевтической клинике (методические рекомендации для студентов 3-го курса лечебного и педиатрического факультетов. - Красноярск, 2003 г., 18 с.
-3-
На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки заболеваний, методы их выявления, логика построения диагноза. Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и других клинических дисциплин. С первых дней работы в клинике студент должен также овладеть основами врачебной деонтологии, освоить принципы взаимоотношения с больными, персоналом. Только у постели больного можно научиться хорошо владеть методами клинического обследования больного, познать клиническую медицину.
Первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое обследование больного. Для того чтобы исследование было полным, его всегда проводят по определенному плану. Этот план отражен в истории болезни.
УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ:
Помочь студентам овладеть методами исследования больного, отдельных органов и систем; привить навыки клинического обследования больного и клинического мышления; научить правильной оценке полученных клинических данных.
|
|
|
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ:
В последние годы медицинская наука шагнула далеко вперед. Разработаны и внедрены в практическую медицину современные, высокоинформативные дополнительные методы исследования. Каждый врач должен глубоко знать диагностические возможности лабораторно-инструментальной техники, своевременно и уместно применять ее, но все должно быть подчинено врачебному мышлению, основанному на расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больных.
-4-
А. ДАННЫЕ РАССПРОСА.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст, пол.
3. Национальность.
4. Образование.
5. Место работы, учебы.
6. Занимаемая должность.
7. Адрес постоянного места жительства.
8. Полис обязательного медицинского страхования.
9. Полис добровольного медицинского страхования.
10.Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных -
часы, минуты).
11. Кем направлен больной.
12. Диагноз при направлении.
13. Диагноз приемного отделения.
14. Диагноз клинический.
15. Дата курации.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ (основные и второстепенные).
Органы дыхания.
1. Кашель: сухой или с мокротой; время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодический.
2. Мокрота: количество в течение суток: характер, цвет, запах.
3. Кровохарканье: количество крови (прожилками или чистая кровь),цвет крови (алая, "малиновое желе", темная, ржавая).
4. Боли в грудной клетке: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация и иррадиация боли; связь боли с дыханием, кашлем; что облегчает боль.
5. Одышка: постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре; характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).
6. Приступы удушья: время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с вдыханием запахов; длительность, чем сопровождается (кашлем - сухим или с мокротой, характер мокроты, громкими свистящими хрипами в груди), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (если применялись гормоны, указать когда использовались впервые, с какого времени принимает постоянно).
|
|
|
-5-
Сердечно-сосудистая система.
1. Боли в области сердца: постоянные или периодические; локализация (загрудинные, в области верхушки сердца и др.); их характер (ноющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски, чувством страха смерти); интенсивность и иррадиация; продолжительность, частота болевых приступов; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, во время сна и т.д.) или беспричинные; поведение больного во время приступов болей, что облегчает боли.
2. Сердцебиение: характер (постоянное или приступами), длительность; причины возникновения (при физическом напряжении или в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).
3. Ощущение перебоев сердца.
4. Ощущение пульсации (в каких частях тела).
5. Одышка: постоянная, в покое или при физическом напряжении, в зависимости от положения в постели, при разговоре.
6. Удушье: время и обстоятельства появления приступов удушья, поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии.
7. Кровохарканье: характер (прожилки крови, плевки крови, пенистая с розовым оттенком мокрота во время приступа удушья).
8. Отеки: локализация (на ногах, лице или других местах), время их появления (утром, к вечеру).
9. Явления спазма сосудов: перемежающая хромота, ощущение "мертвого" пальца, чем они вызываются, от чего проходят.
10. Головные боли (см. Нервная система).
Система пищеварения.
1. Боли в животе: локализация, иррадиация болей; отношение к приему пищи (до еды, после еды, через сколько времени после еды, голодные, ночные боли); не уменьшаются ли боли сразу же после приема пищи; облегчает ли боли рвота; зависимость боли от характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.). Характер боли (острая, ноющая, в виде приступов или постепенно нарастающая). Длительность болей, чем сопровождаются. Не появляется ли после приступа боли желтуха, потемнение мочи, моча цвета пива, обесцвеченный кал; чувство тяжести и распирания в подложечной области, вздутие живота, отхождение газов.
|
|
|
2. Диспепсические расстройства:
2.1 Изжога, связь с приемом и характером пищи, что облегчает изжогу.
2.2 Отрыжка: горькая, кислая, с запахом "тухлых яиц", пищей, воздухом; время появления, выраженность.
2.3 Тошнота: зависимость от приема пищи и характера пищи.
-6-
2.4 Рвота: после приема пищи (сейчас же или через определенный срок), зависимость от приема пищи, натощак. Характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т.д.), запах (кислый, неприятный, гнилостный, без запаха). Облегчает ли рвота самочувствие больного.
2.5. Вкус во рту: кислый, горький, сладковатый, металлический.
2.6 Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
3. Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит (твердая, жидкая).
4. Аппетит: хороший, пониженный, извращенный, отвращение к пище.
5. Слюнотечение.
6. Сухость во рту, жажда (сколько выпивает жидкости).
7. Характер стула: регулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (слабительные, клизмы); запоры (сколько дней бывает задержка стула); поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул. бывают ли ложные болезненные позывы (тенезмы); характер стула (жидкий, водянистый, кашицеобразный, в виде рисового отвара и проч.); цвет кала, зловонность, примеси (кровь, слизь, гной, остатки пищи, глисты).
8. Кровотечение из заднего прохода, выхождение геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки, жжение, зуд, боли в области заднего прохода.
9. Похудение (в связи с заболеванием): с какого времени, на сколько кг.
10. Кожный зуд (в какое время суток, постоянство).
Система мочеотделения.
1. Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, приступообразные), связь с мочеиспусканием, иррадиация, длительность, от чего боли появляются или усиливаются, чем сопровождаются, что облегчает боли.
2. Мочеиспускание: свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой струей; количество мочи за сутки, частота мочеиспускания, особенно ночного. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.
|
|
|
3. Цвет мочи: нормальный, темный и т.д.; наличие крови во время мочеиспускания (в начале мочеиспускания, во всех порциях, в конце мочеиспускания, моча цвета "мясных помоев"); частые позывы на мочеиспускание; наличие непроизвольного мочеиспускания.
4. Отеки: локализация, плотность, цвет, время появления (утром, к вечеру).
5. Кожный зуд.
6. Диспептические расстройства.
-7-
Опорно-двигательная система.
1. Боли в конечностях, мышцах, суставах (в каких именно); характер боли, летучесть, связь с переменой погоды.
2. Припухлость суставов, каких именно, покраснение кожных покровов над суставом.
3. Затруднение движений в суставах, в каких именно, скованность по утрам. Боли и затруднение при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.
Эндокринная система.
1. Нарушение роста и телосложения.
2. Нарушение веса (ожирение, истощение).
3. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, шелушение, появление багровых полос).
4. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).
5. Дисгормональные проявления (дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин, нарушение полового влечения).
6. Количество выпиваемой и выделяемой жидкости (полиурия до 3-4 литров и более).
Органы кроветворения.
1. Кровотечение (из носа, десен, кишечника, маточное кровотечение, появление кровоподтеков на коже).
2. Боли в горле (появление некротической ангины).
3. Кожный зуд, обильный пот, увеличение лимфатических узлов.
4. Чувство жжения на кончике и по краям языка.
5. Извращение вкуса (желание есть мел, уголь, глину).
6. Сердцебиение, одышка.
Нервная система и органы чувств.
1. Настроение, его смена; повышенная раздражительность.
2. Память (на настоящие и прошлые события), внимание.
3. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница (принимает ли лекарственные препараты)).
-8-
4. Головная боль: интенсивность, локализация, периодичность, что облегчает или купирует головную боль, сопутствующие симптомы при головной боли).
5. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.
6. Слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипостезия, гиперстезия, парастезия).
7. Нарушения органов чувств, речи и т.д.
Общее самочувствие больного (второстепенные жалобы, характерные для поражения любых органов и систем).
1. Недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности.
|
|
|
2. Повышение температуры (максимальные цифры, пределы ее колебаний в течение суток, характер лихорадки и длительность лихорадочного периода, что снижает температуру).
3. Ознобы (характер).
4. Потливость (интенсивность, время появления).
¨ Полученные от больного жалобы должны быть подвергнуты критической оценке и стилистической обработке.
ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ).
(Возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени; заканчивается днем курации).
1. Когда, где, при каких обстоятельствах заболел. Что предшествовало началу заболевания (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психические травмы и др.).
2. Как началось заболевание, остро или постепенно. С чем связывает больной свое заболевание.
3. Подробно описать начальные симптомы заболевания, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного.
4. Мероприятия диагностического и лечебного характера, ранее проведенные (по возможности используется амбулаторная карта и другие документы). Известные больному исследования, диагноз, сроки лечения при каждом обострении, характер лечения и его эффективность. Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью. Трудоспособность за период настоящего заболевания. Влияние проводимого лечения. Подробно описать начало и развитие симптомов последнего обострения, предполагаемые причины обострения заболевания. Длительность ремиссий и соблюдение больным режима.
-9-
5. При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:
- был ли контакт с инфекционными больными, длительно лихорадящими больными, больными животными или трупами животных;
- не подвергался ли укусам насекомых: клещей, вшей, комаров – где, когда;
- наличие в жилище домашних животных, грызунов, насекомых; характер контакта с ними;
- возможности инфицирования в связи с профессией, водопользованием, питанием;
- был ли в последние месяцы в отъезде, где, когда, как долго; не приезжал ли кто-либо в семью больного в последние месяцы, откуда;
- соблюдение правил личной гигиены и профилактические прививки: какие, когда, кратность.
6. Мотивы госпитализации (уточнение диагноза; отсутствие эффекта от лечения на до госпитальном этапе; обострение заболевания).
7. Сведения о пребывании на больничном листе по данному заболеванию последние 12 месяцев (анамнез ВТЭ).
ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).
1. Место рождения. В какой семье вырос.
2. Материально-бытовые условия в раннем возрасте (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учиться, сколько времени учился.
3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.
4. Условия труда в настоящее время (профессиональные вредности). Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Продолжительность рабочего времени, перерывы в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.
5. Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет. Жилищные условия (общая площадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, наличие или отсутствие сырости).
6. Характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов).
7. Пребывание на свежем воздухе, занятия физкультурой и спортом.
8. Половая жизнь: когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время; для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушения менструального цикла. Если закончились менструации, то когда. Течение климакса. Количество беременностей у больной, были ли выкидыши, количество родов.
9. Для мужчин - был ли на военной службе, если не был, указать по какой причине; участие в боевых действиях.
-10-
10. Перенесенные ранее заболевания: травматические повреждения, ранения, контузии и операции. Подробно опросить больного о всех перенесенных заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре, на дому. Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях. Не было ли ранее заболевания, похожего на настоящее и когда.
11. Семейный анамнез и данные о наследственности: состояние здоровья или причины смерти с указанием продолжительности жизни родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ.
12. Вредные привычки: курит ли, с какого возраста и как много, курение натощак, ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве; употребление наркотиков.
13. Аллергологический анамнез: жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях - жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, сердцебиения, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, связанные с определенной пищей, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна.
Влияние на заболевание или его обострение:
- факторов окружающей среды, времени года, суток, сырости, охлаждения, перегревания на солнце;
- физические нагрузки, профессиональные вредности (какие именно), определенные места (дома, на работе);
- различной пищи (мясо, рыба, яйца, грибы, молоко, ягоды, плоды цитрусовых, овощи, орехи, мед, вина и др. алкогольные напитки, кофе, чай, какао);
- различных запахов (цветов, пыльцы, трав, сена, деревьев, бытовой химии, парфюмерии);
- контакты с шерстью животных, перьями птиц, домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой;
- беременности, менструаций, кормление ребенка.
Реакции:
- на введение лекарств, лекарственная непереносимость, вакцин, сывороток (каких);
- на контакты с химическими веществами (какими именно), косметическими средствами, средствами от насекомых и т.д.;
-11-
- на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых;
- признаки различных аллергических реакций - отек Квинке, крапивница, анафилактический шок и т.д. Эффект от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.
Перенесенные аллергические заболевания (наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, полинозы, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок, эксудативный диатез). Наличие у больного очагов хронической инфекции.
Б. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
STATUS PRAESENS (ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО).
1. Сознание: ясное, измененное (гиперфункция - возбуждение, эйфория, бред, галлюцинации; гипофункция - ступор, сопор, кома).
2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
3. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
4. Голова: форма – правильная, ассиметрия, долихоцефалия, брахицефалия; размеры – среднего размера, крупная, микроцефалия.
5. Выражение лица: возбужденное, безразличное. страдальческое, лихорадочное, маскообразное (facies Hyppocratica, facies mitralis, facies basedovica, маска Паркинсона, акромегалическое лицо, микседематозное лицо и т.д.).
6. Шея: обычной формы, деформирована.
7. Осанка, походка.
8. Телосложение: правильное (а-, гипер-, нормостеническое) или неправильное. Вес (кг), рост (см), ИМТ (кг/м*).
9. Температура.
Кожные покровы и придатки кожи.
1. Цвет: нормальный, красный, бледный, желтушный, центральный цианоз, землистый, багровый, вишневый, кофе с молоком, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.
3. Напряжение и эластичность кожи: умеренная, повышенная, пониженная.
4. Подкожные кровоизлияния и их локализация.
5. Степень влажности: умеренная, повышенная, пониженная; сухость кожи, шелушение (локализация).
6. Высыпания: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы (с обязательным указанием локализации).
7. Рубцы (локализация, цвет, болезненность, подвижность).
8. Варикозное расширение вен (нижних конечностей, живота).
-12-
9. Ногти: форма (неизмененные, в виде «часовых стекол», утолщенные, ложкообразные и пр.), цвет, блеск, исчерченность, ломкость.
10. Волосы: густые, редкие, тусклые, гнездное или диффузное облысение, выпадение бровей.
Слизистые оболочки.
(губ, носа, глаз, век, неба).
1. Цвет: розовый, бледный, цианотический, желтушный, вишнево-красный.
2. Энантема - высыпание на слизистых оболочках, область и характер высыпания.
3. Подробно описать налеты на языке.
4. Подробно описать налеты на миндалинах и тканях зева (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой оболочки).
Подкожная клетчатка.
1. Развитие подкожно-жирового слоя: удовлетворительное, слабое, чрезмерное. Места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки: их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, обширные отеки- анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная).
Лимфатические узлы.
1. Локализация пальпируемых узлов (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, кубитальные, паховые).
2. Величина в сантиметрах.
3. Консистенция: твердая, мягкая. однородная, неоднородная.
4. Спаянность узлов с окружающей клетчаткой и между собой.
5. Болезненность при пальпации.
6. Состояние кожи над лимфатическими узлами: не изменена, гиперемирована, изъязвлена, наличие свищей, рубцов.
Мышцы.
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая, атрофия мышц (местная, общая).
2. Тонус: умеренный, повышенный (ригидность), пониженный.
3. Наличие контрактур.
4. Болезненность мышц при пальпации.
-13-
Кости.
1. Деформация, искривление.
2. Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей и пальцев, челюстей или всего скелета.
3. "Барабанные" пальцы, утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.
4. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей, черепа).
Суставы.
1. Конфигурация: не изменена, отечность, деформация (с указанием, каких именно суставов).
2. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области сустава.
3. Движения: активные и пассивные, свободные, ограниченные.
4. Болезненность при пальпации и при пассивных движениях.
5. Хруст, флюктуация.
Исследование нервной системы.
1. Обоняние, вкус.
2. Органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, нистагм). Величина зрачков, анизокория, реакция зрачков на свет, аккомодация, конвергенция. Острота зрения.
3. Слух и вестибулярный аппарат.
4. Координация движений. Судороги, дрожание.
5. Дермографизм (цвет, стойкость).
6. Ригидность затылочных мышц.
Органы дыхания.
1. Нос: затрудненность дыхания, участие крыльев носа в акте дыхания.
2. Голос: нормальный, сиплый и проч.
3. Осмотр и пальпация грудной клетки:
- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
- глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, дыхание
Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота);
- число дыхательных движений в минуту;
- форма грудной клетки: нормальная (а-, гипер-, нормостеническая), бочко-
образная, воронкообразная, паралитическая и проч.;
- ассимметрия грудной клетки: выпячивание или западание одной половины
грудной клетки;
- искривление позвоночника: лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз, кифолордоз;
-14-
- западание над- и подключичных пространств;
- ширина межреберных промежутков;
- положение лопаток: нормальное прилегание, отставание их (крыловидные ло-
патки);
- симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное дви-
жение, отставание той или другой половины грудной клетки.
4. Пальпация:
- болезненность при пальпации с указанием локализации;
- определение резистентности грудной клетки;
- определение голосового дрожания;
- трение плевры на ощупь.
5. Перкуссия легких:
- данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его измене-
ния над различными областями грудной клетки (ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленный тимпанит);
- данные топографической перкуссии (по всем пунктам вначале выполняется
топографическая перкуссия правого, а затем левого легкого):
а) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;
б) ширина полей Кренига;
в) определение нижних границ легких (с указанием - в вертикальном или
горизонтальном положении больного):
| Опознавательная линия | справа | слева |
| L. parasternalis | ||
| L. mediaclavicularis | ||
| L. axilaris anterior | ||
| L. axilaris media | ||
| L. axilaris posterior | ||
| L. scapularis | ||
| L. paravertebralis |
- определение подвижности легочных краев на вдохе и выдохе (по топогра-
фическим линиям);
- определение пространства Траубе (сохранено или отсутствует).
6. Аускультация легких:
- характер основного дыхательного шума в разных местах грудной клетки;
- хрипы (их локализация, количество, характер звучности, калибр влажных
хрипов);
- шум трения плевры;
- крепитация;
- шум плеска;
- бронхофония.
-15-
Органы кровообращения.
1. Осмотр и пальпация области сердца и сосудов:
- выпячивание сердечной области (сердечный горб);
- видимая пульсация (верхушечный толчок, надчревная пульсация и др.);
- верхушечный толчок: его локализация, характер (положительный, отри-
цательный), сила (нормальный, усиленный, ослабленный), ширина (локали-
зованный, разлитой), высота (приподнимающийся, куполообразный);
- сердечный толчок;
- пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового
отверстия ("кошачье мурлыканье"), систолическое дрожание при стенозе
устья аорты и легочной артерии, при открытом боталловом протоке, при
аневризме аорты; шум трения перикарда.
2. Перкуссия сердца:
- границы относительной и абсолютной сердечной тупости;
- поперечник сердечной тупости: справа в 1V м/р + слева в Vм/р = сумма (в сантиметрах);
- определение конфигурации сердца;
- ширина сосудистого пучка (в сантиметрах).
3. Аускультация сердца, оценка тонов в 5-ти классических точках:
- тоны: ритмичность, звучность (ясные, глухие), изменение тембра; усиление
или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление,
раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела;
- частота сердечных сокращений;
- шумы: их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места их
максимального выслушивания, проводимость. Симптом Сиротинина-Кукове-
рова.
4. Исследование артерий:
- видимая пульсация артерий (сонных, в яремной ямке, артерий конечности);
- степень плотности (мягкие или плотные артерии, степень извилистости,
локализация);
- пульс: симптом Савельева-Попова, наполнение, напряжение, величина, фор-
ма, ритмичность, частота, наличие дефицита пульса;
- капиллярный пульс;
- данные аускультации артерий (выслушивание сонной и бедренной артерий-
двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова- Дюрозье);
- измерение артериального давления (в мм рт. ст.) на верхних и нижних конеч-
ностях.
5. Состояние вен:
- набухание и видимая пульсация шейных вен;
- венный пульс (положительный, отрицательный), шум волчка.
-16-
Органы пищеварения.
1. Полость рта: запах изо рта (гнилостный, ацетона, мочевины, алкоголя и др.)
2. Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв.
3. Зубы: подвижность, кариозные изменения, протезы и др.
4. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвления, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.
5. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и др.
6. Зев (окраска, патологические изменения).
7. Миндалины: величина, цвет, состояние лакун.
8. Исследование живота (стоя и лежа):
- конфигурация: обычная, увеличение живота (равномерное или неравномер-
ное), втянутый живот, симметричность живота;
- состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;
- видимая перистальтика;
- участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
- наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направ-
ление тока крови);
- окружность живота на уровне пупка (в см);
- ориентировочная поверхностная пальпация: степень напряженности брюшной стенки, локализация напряжения, болезненность, зоны гиперстезии, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, перитонеальный симптом Щеткина- Блюмберга;
- глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско:кишечника (определить локализацию, форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, урчание, поверхность различных отделов толстого кишечника); желудка (большой кривизны, привратника; определить нижнюю границу желудка пальпаторно- аускультативным
методом);
- данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит) и ее уровень,шум плеска;
- аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брю-
шины).
9. Печень:
- видимое увеличение области печени и ее пульсация;
- пальпация: свойства края, болезненность, консистенция, поверхность (глад-
кая, бугристая);
- перкуссия: размеры по Курлову;
- определение симптомов: Ортнера, Курвуазье, Кера, френикус, точка болез-
ненности желчного пузыря.
-17-
10. Селезенка:
- видимое увеличение области селезенки;
- пальпация;
- перкуссия (длинник, поперечник в см);
- аускультация (шум трения брюшины над селезенкой).
Органы мочевыделения.
1. Осмотр поясничной области (наличие припухлости поясничной области,
сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи).
2. Пальпация почек (их свойства), смещаемость лежа и стоя.
3. Болевые точки мочеточников.
4. Болезненность при постукивании поясничной области (симптом Пастернацкого).
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
Эндокринная система.
1. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
2. Исхудание, ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
3. Состояние кожи (влажность, истончение, огрубление, стрии, гиперпигментация).
4. Осмотр и пальпация щитовидной железы; ее величина, консистенция, болезненность, подвижность.
5. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага).
6. Вторичные половые признаки (явления гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизации), состояние молочных желез.
7. Соответствие физического и умственного развития возрасту.
В. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
(Последовательность установления предварительного диагноза).
1. Выявление ведущих жалоб, характерных для заболевания (например, кашель, мокрота, одышка и пр.).
2. Выявление данных анамнеза, приведших или способствующих появлению данной патологии (например, переохлаждение, вредные привычки и др.).
-18-
3. Указание объективных изменений со стороны органов и систем (например: отставание одной половины грудной клетки при дыхании, изменение голосового дрожания, перкуторного звука, данных аускультации и т.д.).
4. Группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения (например, синдром инфильтрации легочной ткани).
5. Назначение дополнительных исследований (лабораторных, функциональных, инструментальных) для подтверждения данной патологии.
|
|
|
