 |
Система органов пищеварения.
|
|
|
|
Язык влажный,обложен. Живот мягкий, в точках Боаса и Маккензи безболезненный. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ортнера, Мерфи, Воскресенского отрицательны. Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову.
| Линия | Размер |
| Передняя подмышечная | 10 см |
| Среднеключичная | 9 см |
| Правая окологрудинная | 8 см |
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в правой подвдошной области, цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.
Поперечно – ободочная кишка пальпируется на уровне пупка цилиндрической формы, поверхность ровная, эластичная, мягкая, подвижная, безболезненная.
Система органов мочевыделения.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.
Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.
|
|
|
Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (боли ноющего характера в правом подреберье в эпигастральной области, незначительной интенсивности, которые со временем распространяются на весь живот, иррадиируют в поясницу, где носят ноющий характер), анамнеза заболевания (приступ боли в правом подреберье после приема пищи), данных объективного обследования выставлен предварительный диагноз: хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
1. ОАК от 04.05.12.
Er – 4,89 x 1012 /л,
Hb – 131 г/л,
Le – 12,9 x 109 /л,
Э – 4%,
С – 69%,
Л – 16%,
М – 4%,
П – 7%,
СОЭ – 19мм/час,
ЦП – 0,9
Заключение: общий анализ крови в норме
2. Б/Х от 04.05.2012
Билирубин общий 13,6 ммоль/л,
Мочевина 4,8 ммоль/л,
АЛТ - 0,41
АСТ – 0,27
Калий – 4,5
Хлор - 102
Кальций – 2,3
Белок общий 77 г/л,
ЩФ – 86ммоль/л
3. Анализ мочи от 04.05.2012
Доставленное количество 80,0 мл,
Цвет светло-желтый,
Реакция кислая,
Прозрачная,
Удельный вес 1017,
Белок 0 г/л,
Сахар 0 г/л,
Амилаза 79,2 г/л×ч,
Лейкоциты 0-1 в поле зрения,
Плоский эпителий 2-3 в поле зрения
4.Анализ крови на глюкозу 04.05.12
17:00 – 5,5
21:00 – 6,2
Инструментальные данные
1. ФГДС: Пищевод и кардия не изменены. Желудок: средних размеров,в просвете-желчь,слизь,складки эластичные,перистальтика прослеживается во всех отделах;слизистая отечная,диффузно гиперемирована. Привратник: проходим,смыкается вяло,отмечается заброс желчи из 12-перстной кишки в желудок.!2-перстная кишка: проходима,слизистая отечная, гиперемирована,в постбульбарных отделах-синдром «манной крупы».
Диагноз: поверхностный гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, умеренные признаки дуоденостаза.
2. УЗИ
Печень без видимых очагов патологии, контур ровный, эхогенность ткани повышена, портальная вена 9,5 мм. Желчный пузырь 50/30 мм, стенка 4,5 мм, в просвете определяются эхопозитивные образования, различных размеров – конкременты(d – от 13-20 мм). Холедох без особенностей 4,5 мм. Поджелудочная железа: размеры головки – 36 мм, тела – 31 мм, хвоста 28 мм; эхоструктура однородная, эхогенность повышена, контуры неровные,крупнобугристые. Почки и селезенка без очагов патологии. Лимфоузлы не изменены. На основании обследования выставлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.
|
|
|
Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, результатов инструментальных исследований выставлен клинический диагноз: ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит.
Предоперационные Дневники
04.05.12.
T - 36,6°С
ЧД-18 в 1 минуту
ЧСС - 70 ударов в минуту
АД 140/90 мм рт. ст.
Жалобы на боли в правом подреберье, головную боль, слабость. Самочувствие больного удовлетворительное. Сознание ясное. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Одышка отсутствует. ЧД – 18 в. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розового цвета, умеренно влажные, чистые. Язык влажный обложен. Тоны сердца над всеми точками аускультации ритмичны, приглушенные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ортнера, Мерфи, Воскресенского отрицательны Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме (мочеиспускание регулярное, безболезненное; стул оформленный).
Предоперационный эпикриз
На основании проведенного обследования выставлен диагноз – ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит. Наличие жалоб на учащение приступов печеночной колики, обусловленной хроническим калькулезным холециститом, являются показанием к плановой операции - холецистектомии. Согласие больного получено. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Премедикация: Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml, Sol. Promedoli 1%-1ml – внутримышечно за 30мин до операции.
|
|
|
Плановая операция
Вид обезболивания: эндотранхеальный наркоз
Название операции: холецистектомия
Оперативный доступ: верхнее-средняя лопаротомия
Оперативный прием: холецистектомия
Завершение операции: дренажная трубка к ложу пузыря по Пиковскому. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.
Послеоперационный дневник
11.05.12.
T – 36,8°С
ЧД-19 в 1 минуту
ЧСС - 76 ударов в минуту
АД 150/110 мм рт. ст.
Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, боли в области послеоперационной раны, головную боль, слабость.
Самочувствие больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет, хрипов нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Одышка отсутствует. ЧД – 19 в минуту. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розового цвета, умеренно влажные, чистые. Язык влажный без налета, чистый, сосочки выражены. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Тоны сердца над всеми точками аускультации ритмичны, приглушенные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме (мочеиспускание регулярное, безболезненное; стул оформленный).
Лист врачебных назначений:
1. Cefotaximi 1,0. Содержимое флакона растворить в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводить в/в капельно 2 раза в сутки. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений. Для профилактики дизбактериоза на период антибиотикотерапии необходимо назначить линекс по 1 капс. 3р/д.
|
|
|
2. Sol. Dimedroli 1%-1ml. Внутримышечно 3 раза в день Антигистаминный препарат. Оказывают седативное действие
3. Sol. Analgini 50%-1 ml. Внутримышечно 3 раза в день.Ненаркотический анальгетик. Оказывает очень слабое противовоспалительное действие. Обладает обезболивающим действием.
4. Insulini 20 ЕД., Sol. Glucosae 20% - 1000 ml, Sol. Kalii chloride 2.5% - 10 ml. Вводить внутривенно капельно. Профилактика нарушения водно – электролитного баланса в организме.
5. Перевязка с хлоргексидином ежедневно. Антисептик. Органическое соединение хлора, не раздражающее кожу и слизистые оболочки. Обладает Сильным антибактериальным действием.
Прогноз: Благоприятный. Послеоперационных осложнений нет.
ЭПИКРИЗ
Больная Беленченко Светлана Михайловна 46 лет поступила 03.05.12 в УГОКБ для планового оперативного лечения по поводу ЖКБ. При этом у больного были жалобы на тянущие, интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие сразу после приема пищи, купирующиеся либо самопроизвольно через 30 минут после возникновения, либо после приема обезболивающих средств (Но-шпа, аналгин). Больная был обследован и ей были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, ФГДС, УЗИ. При этом были выявлены удовлетворительное состояние больного, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение гиперстеническое, рост 165 см, масса 140 кг. Осанка правильная. Походка обычная. Кожа: бледно-розового цвета, влажная, средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Слизистые оболочки полости рта розовые и чистые. Язык сухой обложен белым налетом. При ФГДС: Слизистая желудка розовая с участками гиперемии. Привратник и луковица 12-перстной кишки не деформированы. Выявлены: поверхностный гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, умеренные признаки дуоденостаза.. При помощи УЗИ выявлено: Печень без видимых очагов патологии, контур ровный, эхогенность ткани повышена, портальная вена 9,5 мм. Желчный пузырь 50/30 мм, стенка 4,5 мм, в просвете определяются эхопозитивные образования, различных размеров – конкременты(d – от 13-20 мм). Холедох без особенностей 4,5 мм. Поджелудочная железа: размеры головки – 36 мм, тела – 31 мм, хвоста 28 мм; эхоструктура однородная, эхогенность повышена, контуры неровные,крупнобугристые. Почки и селезенка без очагов патологии. Лимфоузлы не изменены.
На основании проведенного обследования выставлен диагноз – ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит. Наличие жалоб на учащение приступов печеночной колики, обусловленной хроническим калькулезным холециститом, являются показанием к плановой операции - холецистектомии. Больной была проведена предоперационная подготовка (Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Премедикация: Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml, Sol. Promedoli 1%-1ml – внутримышечно за 30мин до операции).10.05.12 была проведена плановая операция: лапаротомическая холецистектомия.
|
|
|
Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем больному рекомендована диета (ограничение острой жареной жирной пищи), витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
1.. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей - 2-е изд. перераб. и доп.-М.: Медицина,1987.-592с
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.- Харьков: "Торсинг", 1998, тт. I, II.
3. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, стереотипное.- М.: Медицина, 1996.- 544 с.
4. Хирургические болезни. Учебник. /Под ред. М.И.Кузина.- М.: Медицина,1987.- 704 с.
5. Схема учебной истории болезни. Методические рекомендации. – Гомель,1994.
6. Внутренние болезни: Учебник/Под ред. Ф.И. Комарова В. Г. Кукеса, А.С.Сметнева. - 2-е изд. перераб. и доп.- М.: Медицина,19917-678с.
7. Окороков А.Н. - Лечение болезней внутренних органов: Практическое руководство: В3т., Т.1. Мн.: Выш.шк., Витебск: Белмедкнига, 1996.-456 с.
|
|
|
