 |
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки от 13.05.2015г .
|
|
|
|
НЦПТ МЗ РК
Г. Алматы
Ул. Бекхожина, 5
ЛТО – 1
. ВЫПИСКА
Из медицинской карты стационарного больного № 266
Ф.И.О: Жандин Константин Константинович
Возраст: 15.11.1980гр (34 года).
Адрес: г. Атырау ул. Прибойная, дом № 30 «А»
Род занятий и место работы: инвалид 2 группы по туберкулезу
Даты поступления: 23.02.2015г.
Дата выписки: 19.05.2015
Диагноз при поступлении: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазеинфильтрации и обсеменения.
МТ (+). ДН 2ст. ШЛУ ТБ. Тип «неудача лечения».
Клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазеинфильтрации и обсеменения.
МТ (+). ДН -2ст. ШЛУ ТБ. Тип «неудача лечения».
Сопутствующий диагноз:
Заключительный клинический диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазестабилизации.
МТ (+). ДН-2ст. ШЛУ ТБ. Тип «неудача лечения».
Жалобы на кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, повышение t тела до 38,0-39,0 градусов, одышку
в покое, снижение веса, общую слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания: Болен туберкулезом с 2009г, лечился по 1 категории в ИТК, исход «неудача лечения» перерегистрирован во 2 категорию «неблагоприятный исход», лечился в г. Актау с октября 2010г. В связи с определением устойчивости HRSE 15.11.2010г, переведен в 4 категорию, назначено лечение ПВР. Лечение
принимал по 09.02.2012г, в анализах мокроты МТ(+), решением ЦВКК МЛУ взят на повторный курс ПВР
16.05.2012г, исход «неудача лечения», 17.06.2014г переведен в 1 «Г» ДУ. Больной по настоянию направлен
в НЦПТ на лечение ПТР, госпитализирован в ЛТО-1.
Анамнез жизни: Рос и развивался соответственно возрасту. Кожвензаболевания, травмы, операции, вирусные гепатиты отрицает. Вредные привычки: курит с 14ти лет, 1 пачку в день; ранее употреблял алкоголь эпизодически.
|
|
|
Живет с женой и ребенком 1,5 лет в частном доме. Находился в ИТК в течении 10 лет. Инвалид 2 группы по туберкулезу. Гемотрансфузия за последние 6 месяцев не проводилась.
Аллергоанамнез не отягощен.
Объективные данные при поступлении: Общее состояние при поступлении тяжелое за счет симптомов туб.интоксикации, дыхательной недостаточности. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Правильного телосложения, резко пониженного питания. Рост- 170см, вес- 44 кг.
Дыхательная система: Грудная клетка астенического типа, в акте дыхания обе половины участвуют
симметрично. При аускультации: в легких везикулярное дыхание с жестким оттенком, влажные хрипы.
ЧДД 25 в мин.
Сердечно-сосудистая система: Область сердце без патологической пульсации. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 128 уд в мин. АД – 90/60 мм. рт. ст.
Пищеварительная система: Язык обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, чувствителен
в правом подреберье. Печень на 1 п/п ниже реберной дуги. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание
свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных исследований:
Группа крови от 04.03.2015г В (1II) Rh (+) отрицательный.
ИФА на ВИЧ от 03.03.2015г отрицательный № 1300919860.
ИФА на Нвs Ag от 05.03.2015г отрицательный № 2
ИФА на а- HСV 05.03.2015г. положительный – 2,616; a-HCV потв(core)- 3,401; а-HCV потв (NS) – 3,422 № 2.
Микрореакция на сифилис от 24.02.2015г. отрицательная № 1895.
Общий анализ крови:
24.02.2015г. Нв-120 г/л; эр-4,0х10.12/л; Ht -28,8; Л-7,4х10.9 /л; п-2,с-75; э-2; лц-16; м-5; СОЭ-44 мм/ч.
19.03.2015г. Нв-122 г/л; эр-3,9х10.12/л; Ht -27,2; Л-16,5х10.9 /л; п-6,с-77; э-4; лц-10; м-3; СОЭ-55 мм/ч.
03.04.2015г. Нв-121г/л;эр-4,0х10.12/л;Ht -28,6;тромб-352х10.9/л, Л-9,9х10.9 /л; п-3,с-67;э-2;лц-21;м-7; СОЭ-50 мм/ч.
05.05.2015г. Нв-117г/л;эр-4,3х10.12/л;Ht -27,3;тромб- 371х10.9/л,Л-10,7х10.9 /л;п-4,с-68;э-1;лц-19;м-8;СОЭ-49 мм/ч.
|
|
|
Общий анализ мочи:
24.02.2015г. с/ж, реакция- нейтр, уд.вес-1,010; белок-отр; пл эп-1-2-3 в п/зр; Л-0-1-1 в п/зр, м.к.+,
19.03.2015г. с/ж, реакция- сл.щел, уд.вес-1,000; белок-0,032г/л; пл эп-ед в п/зр; Л-0-1-2 в п/зр, м.к.++,
03.04.2015г. с/ж, реакция- сл.кисл, уд.вес-1,015; белок-0,020г/л; пл эп-1-3 в п/зр; Л-ед в п/зр,
05.05.2015г. с/ж, реакция- нейтр, уд.вес-1,010; белок-0,032г/л; пл эп-1-3 в п/зр; Л-ед в п/зр, м.к.+,
Биохимический анализ крови:
24.02.2015г. общ.билир.-8,53мкмоль/л; АлаТ- 21,2u/l; тимол..пр- 7,31ед, глюкоза- 4,9ммоль/л, общий
белок-83г/л; мочевина- 4,2ммоль/л,
19.03.2015г. общ.билир.-9,62мкмоль/л; АлаТ-9,0u/l; тимол..пр- 4,95ед, глюкоза- 5,0ммоль/л, общий
белок-79г/л; мочевина- 4,8ммоль/л,
03.04.2015г. общ.билир.-5,21мкмоль/л; АлаТ- 34,9u/l; тимол..пр- 6,37ед, глюкоза- 4,3ммоль/л, общий
белок-80г/л; мочевина- 4,5ммоль/л,
05.05.2015г. общ.билир-5,93мкмоль/л; АлаТ- 26,8u/l; тимол..пр- 3,54ед, глюкоза- 4,8ммоль/л, общий
белок-79г/л; мочевина- 4,0ммоль/л,
Проба Реберга от 25.02.2015г. Концентрация креатинина в крови- 66 ммоль/л, в моче- 6,1 ммоль/л.
Диурез за сутки – 800,0 мл, минутный диурез – 0,55 мл, клубочковая фильтрация -50,8мл/мин,
канальцевая реабсорбция – 99,0 %.
Электролиты крови от 24.02.2015г. натрий- 144 ммоль, калий-4,17ммоль/л, кальций- 1,31ммоль/л
Бактериологическое исследование.
Анализ мокроты на МТ 24,24,24/02-2015г 1+1+1+ № 827, от 2,3/04-2015г 3+3+ № 1418,
от 1,5/05-2015г 2+2+ № 1978.
М. Хайн-тест от 27.02.2015г. ТБ+, ОfxEth – устойчивость, Amino- не определена № 827.
Бак.посев мокроты м. Л-Й 24.02.2015г отр № 827, от 03.04.2015г 2+ № 1418.
Бак.посев мокроты м. БАСТЕС от 24.02.2015г рост МТ (+) № 827.
ТЛЧ м. БАСТЕС от 15.03.2015г. устойчивость –HRSEZ OfsEtoCmAm
Инструментальные исследования и другие вмешательства.
ЭКГ 26.02.2015г. Синусовый ритм с ЧСС 99 уд в мин. Выраженная перегрузка правого предсердия
(cor pulmonale). Вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия правого желудочка.
ФВД 26.02.2015г. г. Выраженное снижение ВСЛ по рестриктивному типу, очень тяжелая степень.
УЗИ ОБП от 22.04-2015г. Диффузные изменения в паренхиме печени. Признаки калькулезного холецистита.
МКД почек.
Рентгенологические исследования
Обзорная R-грамма органов грудной клетки от 09.02.2015г.+томограммы легких 6-8см от 16.02.2015г.
В верхней доле правого легкого и в проекции S6 гигантские каверны с четким внутренним контуром
(6,0х6,0см и 5,0х6,0см в диаметре) на фоне выраженных фиброзных тяжей и полиморфных очагов.
|
|
|
Слева в проекции S1-S2, S6 определяются тонкостенные кистоподобные полости-буллы на фоне множественных плотных очагов разной величины и линейных тяжистых теней. Синусы срезаны. Тень средостения смещена влево. Конфигурация сердца изменена.
Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазеинфильтрации и обсеменения.
КТ ОГК от 03.03.2015г. На томограммах грудная клетка обычной формы. Легочные поля асимметричные. В верхних долях и S6 нижних долей легких, уменьшенных в объеме, визуализируются гигантские полости распада
с тонкими стенками и четкими внутренними и наружными контурами, с формированием плевро-пульмональных спаек, фиброзных преобразований легочной паренхимы, буддезных изменений и наличием полиморфных очаговых и интенсивных фокусных образований в окружающей ткани. Корни легких малоструктурные, подтянуты вверх, выпрямлены. Главные и долевые бронхи проходимы. Средостение смещено несколько влево. Отмечаются увеличенные внутригрудные лимфоузлы паратрахеальной, бифуркационной группы. Грудной отдел аорты не изменен. Плевральные полости без особенностей.
Закл: КТ- картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, буллезно-дистрофические изменения легочной ткани. Лимфоаденопатия внутригрудных лимфоузлов.
Контрольная обзорная R-грамма органов грудной клетки от 13.05.2015г.
Р-картина стабильная: обострения спец.процесса в легких нет. Справа в верхней доле и S6, а так же слева в S6
Легкого гигантские каверны сохраняются. Синусы свободные.
Р-заключение: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазестабилизации.
Противотуберкулезное лечение:
Лечение ПТР с 03.03.2015г:
Кm (канамицин)- 1,0 в/м (78фл), Cs (циклосерин) -0,5 (156т), Mfx (моксифлоксацин)- 0,4 (78т),
Amx/clv (амоксиклав) -1,875 (234т), Clr (кларитромицин) - 1,0 (156т); Z (пираазинамид) -1,5 (234т);
PAS (ПАСК)- 8,0 (макпас 3 мерные ложки – 234м/ложек)..
Переносимость ПТП относительно удовлетворительная.
Патогенетическое и симптоматическое лечение:
Режим № 2, стол № 11, витамины В1В6 по 1,0 в/м ч/д № 20 – 2 курса, физ.р-р 200,0+эуфиллин 2,4%-5,0+
|
|
|
преднизолон 30мг в/в кап № 5 – 3 курса, КМА – 250,0 в/в кап ч/д № 5 – 3 курса, амбросол по 1ч/х3р № 10- 3курса,
аспаркам 1тх3р № 10, глюкоза 5%-200,0+витамин С -8,0 в/в кап № 5 – 2 курса, Лэсваль 5,0 в/в на аутокрови № 5
– 2 курса, витамин В12 по 1,0 в/м № 10, физ.р-р 200,0 +эуфиллин 5,0 в/в кап № 5, аспаркам 100+физ.р-р 200,0
в/в кап № 10, Хестар 500,0 в/в кап № 5 ч/д; ретаболил 1,0 в/м х1 в неделю № 5, микогал 100мг по 2кх1р № 10,
гептрал по 1тх3р № 10.
Препараты крови и кровезаменители не переливались.
В результате проведенной терапии купированы симптомы туберкулезной интоксикации, температура
тела нормализовалась, Р-картина стабильная.
Больной выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение по месту
жительства в РТД.
|
|
|
