 |
Противопоказания для внутривенной ТЛТ
|
|
|
|
Клинический протокол. Ишемический инсульт.
Реперфузионная терапия (тромболизис).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название проткола: Ишемический инсульт. Реперфузионная терапия (тромболизис)
2. Код протокола:
3. Коды МКБ-10::
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий с гипертензией
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией
4. Сокращения, используемы в протоколе:
5. Определение (со ссылкой на источник информации)
6. Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с нёй и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга.
|
|
|
Растворение тромба в кровеносных сосудах носит название тромболизис.
7. Дата разработки протокола: 11.04.2012
8. Категория пациентов: клинический диагноз ишемический инсульт с отсутствием противопоказаний к тромболитической терапии.
1. Пользователи протокола: врачи неврологи, нейрореаниматологи инсультного центра
9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
При наличии показаний (клинический диагноз ишемического инсульта, возраст от 18 до 80 лет, время не более 3 часов от начала заболевания –«терапевтическое окно») в экстренном порядке показана реперфузионная терапия ишемического инсульта.
Экстренно необходимы:
- Клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS.
- Мониторирование АД не реже, чем каждые 15 минут, в случаях когда АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст. необходима коррекция АД.
- Проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением числа тромбоцитов, определение уровня гликемии, АЧТВ и МНО).
- Установка периферического венозного катетера.
- Мониторирование неврологического статуса.
Внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ) при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты блока интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. Показания и противопоказания к тромболизису оцениваются еще на этапе приемного покоя, см. протокол «Клинический протокол. Острый инсульт. Приемный покой». Риск и потенциальная польза тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей. После чего пациентом или его уполномоченным законным представителем подписывается информированное согласие.
|
|
|
Пациент, получающий тромболитическую терапию, также наблюдается в соответствии с основными принципами лечения острого инсульта, см. протокол «Клинический протокол. Ишемический инсульт. Блок нейрореанимации».
1. Базисная терапия (вне зависимости от характера инсульта)
-контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
- мониторирование и коррекция уровня оксигенации
-контроль температуры тела
-контроль основных параметров гомеостаза
-контроль за глотанием
-контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов.
2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация)
3. Ранние реабилитационные мероприятия
4. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пептические язвы, пролежни и др.)
Реперфузионная терапия ишемического инсульта
Основные методы реперфузии:
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне)
2. Тромболизис
3. Гемангиокоррекция (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).
Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперфузионным периодом не более 3-6 часов.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия (ТЛТ)-единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации.
Виды тромболитической терапии:
- Медикаментозная ТЛТ
· Системный (внутривенный тромболизис)
· Внутриартериальный (селективный тромболизис)
· Комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический)
- Механическая ТЛТ
· УЗ деструкция тромба
· Аспирация тромба (с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System)
Показания для внутривенной ТЛТ
1. Клинический диагноз ишемического инсульта
2. Возраст от 18 до 80 лет
3. Время не более 3 часов от начала заболевания
Противопоказания для внутривенной ТЛТ
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например «ночной» инсульт).
|
|
|
2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.
3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудовили МРТ признаки.
4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция.
· Прием непрямых антикоагулянтов и МНО менее 1,5
· В предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).
9. Тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов).
10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность, а также 10 дней после родов.
19. Количество тромбоцитов менее 100*109\л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 ммоль\л или более 22 ммоль\л.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печеночную недостаточность
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов), (приложение 2).
24. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.
|
|
|
