Образование эндогенных пирогенов является основным патогенетическим фактором в развитии лихорадки, независимо от вызывающей ее причины.

ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ

Для понимания механизма изменения теплообмена при развитии лихорадки необходимо знать, как он осуществляется в норме. Постоянство температуры тела у человека и высших животных обеспечивается процессами теплопродукции и теплоотдачи, которые регулируются центральной нервной системой. До второй половины XX в. считали, что в мозге имеется участок, который один полностью обеспечивает теплорегуляцию [Изеншмидт Ж., 1926; Данилевский В. Я., 1929 и др.]. Его назвали "тепловым" центром. Учение о тепловом центре возникло на основе опытов с удалением различных частей мозга или их термическим и электрическим раздражением. Большое значение в развитии учения о лихорадке имеют также результаты экспериментов с различными перерезками в головном и спинном мозге. Еще в 1866 г. русский ученый Иван Чешихин показал, что перерезка ствола мозга у собак и кроликов между мостом и продолговатым мозгом нарушает теплорегуляцию. В дальнейшем многими исследователями было показано, что перерезка мозга впереди гипоталамуса не влияет на теплорегуляцию, тогда как перерезка ствола мозга над варолиевым мостом, в области продолговатого мозга, в шейном и верхнегрудном (на уровне VII шейного позвонка) отделах спинного мозга резко расстраивает теплорегуляцию (рис. 34). Таким образом, была очерчена область мозга, имеющая отношение к теплорегуляции. Было показано, в частности, что важнейшим отделом мозга, выполняющим функцию теплового центра, является гипоталамус.

Согласно современным данным, главный центр теплорегуляции находится в преоптической области переднего отдела гипоталамуса около дна третьего желудочка. В этом участке мозга обнаружено несколько анатомически и функционально раздельных единиц: 1) термочувствительная область ("термостат"); 2) термоустановочная область ("установочная точка"); 3) центры теплопродукции и теплоотдачи [Лоу-рин М. И., 1985].

Нейроны "термостата" регистрируют температуру протекающей через мозг артериальной крови и получают импульсы от терморецепторов кожи и некоторых других тканей, а также из различных отделов центральной нервной системы. На основании интеграции этих импульсов определяется температура тела. Информация о ней передается в "установочную точку", которая регулирует функцию центров теплопродукции и теплоотдачи и таким образом поддерживает температуру тела на определенном уровне. Если нейроны "установочной точки" определят, что температура тела ниже желаемой, они активируют центр теплопродукции и подавляют центр теплоотдачи, а при повышении температуры тела имеет место перестройка обратного характера. Центры теплопродукции и теплоотдачи, расположенные в преоптической области переднего гипоталамуса, а также в заднем отделе гипоталамуса, являются четко разделенными, но взаимосвязанными единицами.

Центр теплорегуляции осуществляет свое влияние на процессы теплообразования и теплоотдачи через вегетативную нервную систему и эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа). При возбуждении симпатической нервной системы происходит спазм кожных сосудов, уменьшается потоотделение, усиливается поступление в кровь и ткани адреналина, норадреналина и гормонов щитовидной железы, которые способствуют повышенному образованию тепла в клетках. В результате происходит снижение теплоотдачи и повышение теплообразования. При возбуждении парасимпатической нервной системы возрастает объем теплоотдачи за счет усиления потоотделения, расширения сосудов кожи и слизистых. В теплорегуляции принимают участие центры спинного мозга, но в норме они соподчинены главному гипоталамическому центру. При нарушении целостности спинного мозга не выделяется пот и понижается способность сохранять нормальную температуру тела при изменении внешних температурных условий. При перерезке спинного мозга, нарушающей обоюдостороннюю связь между периферическими тканями и гипоталамусом, теплорегуляция у животных может частично восстанавливаться за счет спинальных центров. У человека этого не происходит.

На аппарат теплорегуляции оказывает влияние кора головного мозга. Это доказывается возможностью вызвать состояние гипертермии условнорефлекторным путем. В лаборатории И. П. Павлова применяли в качестве безусловного раздражителя нагревание кожи (условным раздражителем был звук). Температура тела может повыситься при эмоциональном возбуждении (у артистов, ораторов и т. д.).

Реактивность центра теплорегуляции может измениться под действием гормонов щитовидной железы, гипофиза. Так, при гипертиреозе реакция является усиленной, а при гипотиреозе и гипофункции гипофиза - ослабленной.

Нейромедиаторы терморегуляции. Синаптическими медиаторами для нейронов "термостата" являются серотонин и норадреналин; ацетилхолин играет роль медиатора в нейронах "установочной точки". Последняя очень чувствительна к местному соотношению концентраций ионов натрия и кальция. При этом повышение концентрации ионов натрия в преоптической зоне гипоталамуса вызывает подъем температуры тела, а повышение концентрации ионов кальция - ее падение. В процессе перестройки функции нейронов "установочной точки" под действием эндогенного пирогена роль медиаторов играют простагландины. В поддержании температуры тела на нормальном уровне они не участвуют. Установлено также, что при развитии лихорадки в мозге вырабатывается особый медиатор белковой природы, участвующий в организации изменений теплорегуляции. Синтез этого вещества в мозге экспериментальных животных подавляется на 39-50 % циклогексимидом, вместе с тем этот препарат тормозит развитие экспериментальной лихорадки. Еще больше подавляет синтез белка-медиатора и развитие лихорадки антибиотик анизомицин.

Повышение температуры тела можно вызвать введением в полость желудочков мозга пептидов, синтезируемых в гипоталамусе и в слизистой кишечника, - это соматостатин, нейротензин, вазоактивный интестинальный пептид (vip) и др.

Нормальная температура тела. Постоянство температуры тела у гомойотермных животных и человека сохраняется только для внутренних органов, где она на 1-2^о С выше, чем на коже. Температура кожи зависит от вида одежды, от температуры и микроклимата окружающей среды (ветер, атмосферное давление, влажность). Разные области кожной поверхности также имеют разную температуру (рис. 35). Наиболее высока температура кожи в областях, близких к крупным артериям (подмышечные, паховые, подколенные области). Несмотря на влияние вышеупомянутых факторов, изменения температуры кожи отражают процессы теплоотдачи и теплообразования как в норме, так и при патологических состояниях (перегревание, гипотермия, лихорадка).

Существуют суточные колебания температуры тела (циркадный ритм): она повышается в часы бодрствования и падает во время сна. Минимальная температура тела наблюдается в 3-4 ч ночи, а максимальная - в 17-18 ч вечера. В течение первых двух лет жизни циркадный ритм отсутствует [Лоурин М. И., 1986]. У взрослых здоровых людей температура тела в подмышечной впадине колеблется в пределах 36,5-36,9°С, в прямой кишке - 37,2-37,5°С. За исключением периода новорожденности температура тела у детей несколько выше, чем у взрослых. Так, у 18-месяч-ных детей средний пик ректальной температуры составляет 37,6°С, а у половины детей этого возраста не превышает 37,8°С.

На температуру тела влияют двигательная и физическая активность, эмоции и менструальный цикл (за несколько дней до начала менструации температура тела снижается на 0,2° С). Учет перечисленных факторов необходим для предупреждения диагностических ошибок. Разница температур внутренних органов и кожи при лихорадке примерно соответствует таковой в здоровом организме.