 |
Диагностические критерии кардита
|
|
|
|
Ревмокардит
Ревмокардит — воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца при ревматизме, является ведущим проявлением заболевания, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Чаще всего имеет место одновременное поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит), иногда в сочетании с перикардитом (панкардит), возможно изолированное поражение миокарда (миокардит). В любом случае при ревмокардите поражается миокард и признаки миокардита доминируют в клинике ревмокардита, затушевывая симптомы эндокардита.
Клиника
Диффузный миокардит характеризуется выраженной одышкой, сердцебиениями, перебоями и болями в области сердца, появлением кашля при физической нагрузке, в выраженных случаях возможны сердечная астма и отек легких. Общее состояние тяжелое, отмечаются ортопноэ, акроцианоз, увеличение объема живота, появление отеков на ногах. Пульс частый, нередко аритмичный. Границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, аритмия, систолический шум в области верхушки сердца, вначале неинтенсивного характера. При развитии застойных явлений в малом круге в нижних отделах легких прослушиваются мелкопузырчатые хрипы, крепитация, в большом круге — увеличивается и становится болезненной печень, возможно появление асцита и отеков на ногах.
Очаговый миокардит проявляется неинтенсивными болями в области сердца, иногда ощущением перебоев. Общее состояние удовлетворительное. Границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Недостаточности кровообращения нет.
Клиника ревматического эндокардита чрезвычайно бедна специфическими симптомами. Эндокардит всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют и определяют степень тяжести состояния больного. Распознать вначале проявление эндокардита очень трудно, поэтому пользуются термином «ревмокардит» (понимая под этим поражение миокарда и эндокарда) до окончательной диагностики эндокардита. Об эндокардите могут свидетельствовать следующие симптомы: более выраженная потливость, более выраженное и длительное повышение температуры тела, тромбоэмболический синдром, особый бархатный тембр I тона, усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты, что свидетельствует о формировании порока сердца. Надежным признаком перенесенного эндокардита является сформировавшийся порок сердца.
|
|
|
Ревматический перикардит встречается редко.
Возвратный ревмокардит характеризуется, в основном, теми же симптомами, что первичные миокардит и эндокардит, но обычно эта симптоматика проявляется на фоне сформировавшегося порока сердца и возможно появление новых шумов, которых не было прежде, что свидетельствует о формировании новых пороков. Часто ревмокардит имеет затяжное течение, нередки мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения.
Различают 3 степени тяжести ревмокардита.
Выраженный ревмокардит (тяжелая степень) характеризуется диффузным воспалением одной, двух или трех оболочек сердца (панкардит), симптомы ревмокардита выражены ярко, границы сердца значительно расширены, имеется недостаточность кровообращения.
Умеренно выраженный ревмокардит (средней степени тяжести) в морфологическом отношении — многоочаговый. Клиника достаточно выражена, границы сердца расширены, недостаточности кровообращения нет.
Слабо выраженный (легкая степень) ревмокардит преимущественно очаговый, клиника неяркая, границы сердца нормальные, декомпенсации нет.
|
|
|
Диагностические критерии кардита
1. Боли или неприятные ощущения в области сердца.
2. Одышка.
3. Сердцебиения.
4. Тахикардия.
5. Ослабление 1 тона на верхушке сердца.
6. Шум на верхушке сердца:
· систолический (слабый, умеренный или сильный);
· диастолический.
7. Симптомы перикардита.
8. Увеличение размеров сердца
9. ЭКГ-данные:
· удлинение интервала P-Q;
· экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения;
· другие нарушения ритма.
10. Симптомы недостаточности кровообращения.
11. Снижение или потеря трудоспособности.
При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.
К ранним диагностическим признакам первичного ревмокардита относятся:
1. Преимущественное развитие заболевания в детском и подростковом возрасте.
2. Тесная связь его развития с предшествующей носоглоточной инфекцией.
3. Наличие промежутка (2-3 недели) между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом заболевания, реже — затянувшееся выздоровление после носоглоточной инфекции.
4. Нередкое повышение температуры тела в дебюте болезни.
5. Артрит или артралгии.
6. Аускультативные и функциональные признаки кардита.
7. Сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов.
8. Положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения.
Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца.
Доказано, что частота формирования пороков сердца зависит от степени тяжести ревмокардита.
Лабораторные данные
1. ОAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК: повышение уровня α2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы.
3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
4. ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.
Инструментальные исследования
ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.
Эхокардиография.
|
|
|
Допплерэхокардиография.
ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, убывающий и примыкающий к I тону.
Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.
Ревматический полиартрит
Более характерен для первичного ревматизма, в его основе — острый синовит. Основные симптомы ревматического полиартрита: сильные боли в крупных и средних суставах (симметрично), чаще коленных и голеностопных, припухлость, гиперемия кожи в области суставов, резкое ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, отсутствие остаточных суставных явлений.
Ревматическое поражение легких
Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).
Ревматический плеврит
Имеет обычную симптоматику. Его отличительная особенность — быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.
Ревматическое поражение почек
Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.
Ревматический перитонит
Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.
Нейроревматизм
Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), хореей.
Малая хорея встречается у 12-17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек.
Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:
|
|
|
1. Гиперкинезы — беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальценосовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.
2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
4. Выраженная сосудистая дистония.
5. Психопатологические проявления.
В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нерезко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1-2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.
Ревматизм кожи и подкожной клетчатки
Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.
Варианты течения ревматизма
| Течение | Характеристика ревмоатаки | Особенности клинических проявлений |
| Острое | Четкое, иногда бурное начало, быстрое нарастание и быстрое обратное развитие симптомов без тенденции к обострениям. Цикл развития клинических проявлений атаки не превышает 2-3 месяцев | Обычно выраженное воспалительное поражение органов с преобладанием экссудативного компонента воспаления с яркой температурной реакцией и высокой лабораторной активностью. Характерна тенденция к полисиндромнсти, миграции воспалительных изменений с вовлечением в процесс суставов, сердца, серозных оболочек, других органов и систем. Иногда на первый план выступает та или другая локализация процесса. Быстрый и полный эффект антиревматической терапии |
| Подострое | Ярко или умеренно выраженные начальные проявления болезни по сравнению с острым вариантом, более растянутое время развития клиники (длительность атаки 3-6 месяцев) с наклонностью к обострениям ревматического процесса | Меньшие, чем при остром течении, выраженность и подвижность клинических симптомов при наличии максимальной, но чаще умеренной активности ревмопроцесса, меньшая тенденция к множественному вовлечению органов, недостаточно четкий и быстрый эффект антиревматической терапии. Однако нередко в клинике доминирует тяжело протекающий кардит |
| Затяжное | Развитие клинических симптомов обычно постепенное, иногда ярко выраженное начало, лишь в последующем эволюционирующее в затяжной процесс. Течение монотонное, без четкой ремиссии. Длительность атаки свыше 6 месяцев | Преимущественно моносимптомные формы ревматизма. Обычно это возвратный, реже — первичный ревмокардит с торпидным течением. Слабая выраженность воспалительных реакций в миокарде при наличии распространенных дистрофических изменений. Активность ревматического процесса чаще минимальная, реже умеренная, с малой подвижностью клинических, ЭКГ- и рентгенологических симптомов. Эффект антиревматической терапии выражен слабо и нестоек |
| Латентное | Начальные клинические проявления могут обнаруживаться лишь у части больных. В этих случаях ревматический процесс эволюционирует в хроническую, клинически и лабораторно не выявляемую форму | Известными диагностическими методами латентный ревматизм одномоментно не выявляется. Диагноз устанавливается ретроспективно по признакам сформировавшегося или формирующегося порока сердца, а также при хирургическом лечении порока на основании гистологического исследования. Латентный ревматизм отличается от других вариантов лишь наличием продуктивного воспаления (ревматическая гранулема) при отсутствии неспецифических экссудативных реакций |
|
|
|
Особенности течения ревматизма в зависимости от возраста
Ревматизм у молодых людей (18-21 год):
· Начало острое, характерен классический полиартрит с высокой температурой тела.
· Выражены субъективные и объективные признаки ревмокардита.
· У большинства заканчивается выздоровлением, у 20 % - формируется порок, у 27 % - пролапс митрального клапана.
Ревматизм у взрослых:
· Основной клинический синдром – ревмокардит.
· Формирование порока сердца наблюдается 45 % больных.
· Полиартрит наблюдается у 70-75 % больных.
· Учащаются латентные формы заболевания.
Степени активности
При максимальной степени активности общие и местные проявления болезни яркие с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, пневмонит и др.). Умеренная активность проявляется ревматической атакой с умеренной лихорадкой или без нее, выраженный экссудативный компонент воспаления отсутствует. Наблюдаются умеренные или слабовыраженные признаки ревмокардита, полиартралгии или хореи. При минимальной активности ревматического процесса клинические симптомы выражены слабо, иногда почти не выявляются. Нередко полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.
Лабораторные показатели активности ревматизма
| Показатель | Неактивная фаза | 1 степень | 2 степень | 3 степень |
| Лейкоциты, | 6-7 | 8-10 | 10-12 | 12 и более |
| Особенности лейкоцитарной формулы | Нет | Нет | Нейтрофилез, моноцитоз | Выражены нейтрофилез, моноцитоз |
| СОЭ | До 10 | До 20 | 20-40 | 40 и выше |
| Фибриноген, г/л | До 4,0 | 4-5 | 5-6 | 7 и выше |
| Фибрин, мг/мл | 11-14 | 11-14 | 16-21 | 23-28 |
| Серомукоид, ммоль/л | 0,99-1,32 | 0,99-1,32 | 1,65-4,4 | 4,95-5,5 |
| Сиаловые кислоты, ед оптич плотности | 0,20 | 0,20-0,25 | 0,25-0,30 | 0,35-0,50 |
| СРП | - | - или + | ++ | +++ или ++++ |
| α2-глобулины, г/л | До 0,08 | 0,08-0,12 | 0,12-0.15 | Выше 0.15 |
| γ- глобулины, г/л | До 0,16 | 0,16 – 0,20 | 0,20-0,25 | Выше 0.25 |
| Титр АСГ | 1:300 | 1:300 | Выше 1:300 | Выше 1:300 |
| Титр АСК | 1:300 | 1:300 | Выше 1:300 | Выше 1:300 |
Диагностические критерии ревматизма по данным ВОЗ (1988)
Большие проявления – кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки.
Малые проявления – клинические (предшествующая ревматическая лихорадка или ревматический порок, артралгии, лихорадка) и лабораторные (острые фазовые реакции – повышение СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП)
+
Доказательства подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию
Диагностическое правило
Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждают диагноз ревматизма
Программа обследования
1. ОА крови, мочи.
2. БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, церулоплазмин, гаптоглобин, сиаловые кислоты, СРП, серомукоид, гексозы, аминотрансферазы, ЛДГ, КФК.
3. Серологическое исследование крови: титры энтигиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы.
4. Посев флоры из зева с определением чувствительности к антибиотикам.
5. Иммуноглобулины, В- и Т-лимфоциты, РБТЛ с митогенами (ФГА).
6. ЭКГ.
7. ФКГ.
8. Эхокардиография.
9. Рентгеноскопия сердца.
|
|
|
